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多位權威專家分享最新研究成果，為心腎代謝綜合徵的診治提供新視角
隨著生活方式的改變和人口老齡化的加劇，疾病（CVD）、慢性腎臟病（CKD）和代謝性疾病的發生率不斷上升，對公共健康構成巨大威脅。臨床上，2型糖尿病（T2DM）、CVD和CKD常常共存，且一種疾病會增加其他疾病的發病風險[1]。2023年10月，美國心臟協會（AHA）的主席建議中指出，T2DM、CVD和CKD三者之間存在緊密的相互作用，需要綜合管理以改善患者預後。
2024年12月07日，國內眾多心血管病學、代謝綜合徵和腎臟病學領域的專家學者齊聚長沙，共同參加心腎代謝綜合徵管理論壇。會議邀請了中南大學湘雅醫院楊天倫教授、中南大學湘雅二醫院趙水平教授、廣州醫科大學附屬第一醫院何兆初教授、南方醫科大學珠江醫院李公信教授、南方醫科大學南方醫院周忠江教授、南方醫科大學珠江醫院陳宏教授、南方醫科大學南方醫院高方教授、中山大學第一附屬醫院李志堅教授、南方醫科大學珠江醫院章俊教授、中南大學湘雅二醫院劉映紅教授、中南大學湘雅三醫院劉紀實教授等多位權威專家，就心腎代謝綜合徵的管理進行了深入探討，並分享了最新的研究成果和臨床實踐經驗。
本次大會由楊天倫教授、李志堅教授共同擔任主席。
CVD防治中的血脂管理策略
趙水平教授詳細闡述了血脂管理在CVD防治中的重要性。趙水平教授指出，中國CVD致死人數從1990年的242萬例增加至2019年的458萬例[2]，中國人群血脂異常患病率雖相較美國人群低，但管理水平較差，其知曉率和控制率分別為美國的1/3和1/7[3]。因此，提高血脂管理水平來降低CVD風險，已成為當前亟待解決的問題。在血脂管理中，他汀類藥物是目前降膽固醇（LDL-C）的首選藥物，在臨床上得到廣泛應用。既往臨床研究顯示，與安慰劑相比，天然調脂藥物能夠顯著降低患者的LDL-C水平，並降低主要冠脈事件風險、冠心病死亡風險及全因死亡風險[4]。值得注意的是，糖尿病患者的病理特徵及血糖控制不佳均會導致血脂譜發生變化。《糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版）》指出，應將LDL-C與非高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）共同作為糖尿病患者血脂干預的首要靶點[5]。
β受體阻滯劑在高血壓管理中的地位和價值
何兆初教授結合國內外高血壓指南分析了β受體阻滯劑在高血壓管理中的地位和價值。何兆初教授表示，β受體阻滯劑作為一種經典藥物，在高血壓領域的應用已有50多年的歷史。雖然其一線地位曾受到質疑，但隨著研究的深入，越來越多的證據表明，β受體阻滯劑在高血壓治療中具有獨特的價值。例如MAPHY研究顯示，與利尿劑（氫氯噻嗪或苄氟噻嗪）相比，β受體阻滯劑能顯著降低高血壓患者總死亡風險22%，心血管猝死風險30%[6]。薈萃分析也顯示，與安慰劑相比，β受體阻滯劑組患者收縮壓平均降低10~11mmHg，心血管死亡和全因死亡風險分別下降23%和13%[7]。基於堅實的理論和實踐經驗，國內指南或共識對β受體阻滯劑給予了高度的認可，仍將其作為降壓治療的一線藥物之一，特別適用於合併冠心病、心梗病史、慢性心衰、主動脈夾層、伴快速性心律失常以及交感神經活性增高的患者[8-10]。
此外，時隔6年，《中國高血壓防治指南（2024年修訂版）》更新。新版指南指出心率增快（靜息心率>80次/分）是影響高血壓患者心血管預後的重要因素，建議所有高血壓患者在測量血壓的同時應測量靜息心率（I，C）[8]。在治療上，新版指南建議高血壓伴心率增快患者的藥物治療首選β受體阻滯劑（I，C），優先選擇心臟高選擇性的長效β1受體阻滯劑[8]。
以心腎結局為中心，
看2型糖尿病患者的血糖管理
現階段，T2DM的管理已不再是單純的血糖控制，而是更加關注患者的整體健康和長期預後。陳宏教授指出，多重危險因素加速糖尿病事件鏈發生發展，誘發不良心腎結局。目前T2DM治療理念強調以心腎結局為中心，管理目標突出合理控糖和改善心腎預後。這種理念的轉變要求臨床醫生在選擇降糖藥物時，不僅要考慮藥物的降糖效果，還要評估其對心腎結局的影響。陳宏教授進一步表示，近年來鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）在T2DM管理中嶄露頭角。SGLT2i降糖機制獨特，薈萃分析顯示，隨著治療時間增加，SGLT2i持續維持良好的降糖效果[11]。更重要的是，多項臨床研究顯示，SGLT2i能夠顯著降低T2DM患者的心血管風險，且安全性良好[12，13]。基於循證證據的累積，SGLT2i已用於T2DM，慢性心衰和CKD的治療。2024版美國糖尿病學會（ADA）指南指出，對於合併動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）、心衰和/或CKD或高風險的T2DM成人患者，治療計劃應包括降低心血管和腎臟疾病風險的藥物，如SGLT2i和/或胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA），用於血糖管理和降低心血管風險，這一決定應獨立於糖化血紅蛋白（HbA1c）目標，並考慮個人特異性因素[14]。
解讀 ESC 2024指南和最新研究，
探討個體化血脂管理策略
李公信教授指出，2024年歐洲心臟病學會（ESC）更新了慢性冠脈綜合徵（CCS）指南。新版指南對CCS的定義進行了精細化更新，並拓寬了臨床對其的認知與管理[15]。其中在血脂管理上，新版指南提出了更為嚴格的LDL-C控制目標，即推薦以LDL-C<1.4mmol/L（55mg/dL）且較基線降幅>50%為治療目標（I，A）。而在治療藥物選擇上，新版指南特別強調了他汀類藥物依然是降脂治療的首選藥物，推薦所有CCS患者達到LDL-C目標值，若患者在使用最大耐受劑量的他汀類藥物後仍未達到目標，再聯用非他汀類藥物，如膽固醇吸收抑制劑等。
此外，新版指南建議透過早期篩查、風險評估和生物標誌物分析等手段，實現對ASCVD風險的精準評估和有效管理。LDL-C的累積暴露量是決定斑塊形成和進展的關鍵因素，因此，透過減少累積暴露量可減少斑塊負擔。李公信教授表示，這與中醫提倡的“上醫治未病”的理念不謀而合。
SGLT2i在高血壓合併CKD管理中的地位
CKD和高血壓是全球範圍內的重大健康問題，兩者常常並存，互相影響，形成惡性迴圈。周忠江教授表示，高血壓合併CKD這一龐大的患者群體面臨著嚴峻的疾病負擔，因此，探索有效的治療手段顯得尤為重要。近年來，SGLT2i成為高血壓合併CKD治療的新型藥物。在ESC 2024公佈的《血壓升高與高血壓管理》指南中，SGLT2i被推薦為高血壓合併CKD患者的治療藥物（I，A）[10]。這一推薦基於多項大型臨床研究的結果，如DAPA-CKD和EMPA-KIDNEY研究。
其中，DAPA-CKD研究結果顯示，在標準治療基礎上，達格列淨能顯著降低CKD患者主要心腎終點風險達39%，降低全因死亡風險達31%，且在高血壓合併CKD亞組中，達格列淨獲益趨勢一致[16]。EMPA-KIDNEY研究則顯示，在CKD人群中，恩格列淨在標準治療基礎上顯著降低心腎主要終點風險28%[17]。SGLT2i之所以能夠在高血壓合併CKD的治療中佔據重要地位，主要歸因於其多重保護作用機制。周忠江教授指出，SGLT2i可以透過降低腎小球內壓、減少尿蛋白排洩、改善胰島素抵抗等多種途徑，發揮心腎保護作用，使得SGLT2i能夠有效地延緩CKD的進展，改善患者的心血管預後[18，19]。
從循證到臨床：
如何簡化降糖治療？
血糖異常加速患者的靶器官損害和心腎結局推進，既往研究顯示，不合並心腎疾病（CVRD）的T2DM患者的主要不良腎臟心血管事件（MARCE）風險高達80%，而一旦合併CVRD後其MARCE風險會進一步增加[20]。高方教授指出，血糖控制不佳的原因一方面是單藥治療失敗率高，其次是患者依從性差。針對T2DM管理的挑戰，權威指南和共識一致推薦支援早期聯合、簡化降糖治療的策略[21，22]。這一策略的核心在於，透過合理的藥物組合，實現快速、有效、安全的血糖控制，同時降低患者的治療負擔，提高依從性。在臨床上，簡化降糖治療策略已經得到了廣泛應用。以Met（二甲雙胍）+SGLT2i+DPP-4i（二肽基肽酶4抑制劑）三聯方案為例，該方案透過三種藥物的協同作用，實現了強效的降糖效果，能夠滿足不同降糖治療需求。同時降低了低血糖風險，並改善多項代謝引數。此外，該方案還具有良好的安全性等優點，進一步提升治療依從性。
2024ASN：HIF-PHI前沿新進展
CKD作為全球性的健康挑戰，其併發症的管理一直是醫學研究的重點。其中，貧血作為CKD患者常見的併發症，不僅嚴重影響患者的生活質量和預後，還增加了醫療負擔。章俊教授指出低氧誘導因子脯氨醯羥化酶抑制劑（HIF-PHI）類藥物的最新研究成果，為CKD貧血的管理提供了新的選擇。相關研究結果顯示，對於中國透析患者，建議維持每週三次（TIW）的用藥頻率，不建議調整為每週二次（BIW）或每週一次（QW）[23]。而對於非透析患者，低起始劑量的HIF-PHI在療效和安全性上與標準起始劑量組無顯著差異[24]。此外，HIF-PHI長期治療的成本與紅細胞生成刺激因子（ESA）接近，具有相似的療效和安全性，為患者提供了新的治療選擇[25]。
ASN 2024前沿熱點：
CKD管理新策略
全球CKD患者數量驚人，預計到2030年，將有500萬患者需要接受腎臟替代治療，這一數字是2010年的兩倍[26]。而在中國，CKD的流行趨勢同樣嚴峻，預計2032年患病率將升高至14%，CKD3~5期患者數量將增加至30.2%[27]。然而，CKD管理仍面臨諸多挑戰。一方面，高風險患者的CKD篩查率較低，導致許多患者錯過了早期干預的時機。另一方面，CKD的醫療資源佔用較高，增加了患者的經濟負擔。劉映紅教授表示，針對早期識別率低的問題，最新研究顯示人工智慧、基於機器學習的篩查工具的使用，以及透過抗磷脂酶A2受體抗體（PLA2R-Ab）進行酶聯免疫吸附測定（ELISA）和間接免疫熒光（IIF）的測試可以提高CKD風險識別的敏感性和準確度[28，29]。而在治療策略上，（ACEI）/血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）和SGLT2i作為CKD的一線治療方案，在多項研究中展現出了良好的療效和安全性。
高鉀血癥管理中血鉀監測的重要性和治療策略
劉紀實教授分享了高鉀血癥的管理經驗。劉紀實教授指出，CKD、心衰患者常常面臨高鉀血癥的困擾。據研究顯示，近半數的CKD患者反覆發生高鉀血癥，且發作間隔逐漸縮短[30]。高鉀血癥的危害不容忽視，當血鉀水平升高至5.0~5.5mmol/L時，患者的死亡風險將增加約12倍，心律失常和心臟驟停的風險也會顯著增加。但高鉀血癥患者複查率低，因此及時準確地檢測血鉀水平，對於預防和控制高鉀血癥具有重要意義。國內外指南均強調了血鉀檢測在高鉀血癥管理中的重要性。例如《慢性腎臟病高鉀血癥風險評估及管理專家建議（2020版）》[31]中建議，對於中危人群，每月檢測一次；對於高危或極高危人群，每週一次或更多頻次。《心力衰竭藥物治療相關高鉀血癥防治專家共識》[32]也建議，對於CKD患者，在服用腎素-血管緊張素-醛固酮系統抑制劑（RAASi）藥物後，應在啟動和滴定期間以1次/1~2周頻率監測血鉀和腎功能。
總結
CVD、T2DM以及CKD等慢性疾病的管理策略在不斷更新和完善，現階段心腎代謝綜合徵的協同管理已成為趨勢。本次心腎代謝綜合徵管理論壇，從血脂管理、降壓治療、簡化降糖治療、CKD及其併發症管理等多個方面深入探討了心腎代謝綜合徵的管理策略。透過這些新策略和新藥物的交流和分享，將進一步提升慢性疾病的管理水平，為患者帶來更好的預後。
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