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合理用藥是關鍵！
撰文：師春煥
替羅非班作為一種抗血小板藥，越來越多的研究證據支援其在神經內科的應用。下面我們一起來學習一下吧。
Q1：替羅非班作用機制如何？有何特點？
替羅非班是一種非肽選擇性糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑，能特異性地和GPⅡb/Ⅲa受體可逆地結合，競爭性抑制纖維蛋白原依賴性的血小板聚集，進而抑制血小板的交聯和聚集[1]。
替羅非班具有以下特點：
1.高效性：能夠顯著抑制血小板聚集，對各種刺激因素誘發的血小板聚集都有效；
2.可逆性：對血小板聚集的抑制作用具有可逆性，停藥4小時左右血小板聚集作用即可恢復；
3.選擇性：能夠高選擇性地抑制血小板表面糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體，對其他受體無影響。
Q2：替羅非班藥動學特點如何？
表1 替羅非班的藥動學特點[2]
Q3：替羅非班的給藥途徑和劑量如何？
替羅非班推薦給藥途徑包括靜脈內給藥和動脈內給藥，應根據患者具體的出血和缺血風險負荷選擇劑量。
治療急性缺血性卒中時，替羅非班推薦的給藥劑量和方式為靜脈給藥或聯合導管內給藥。靜脈內給予負荷劑量0.4μg/（kg·min）持續30min（總劑量不超過1 mg），後靜脈泵入0.1μg/（kg·min）維持24h。
《急性缺血性卒中血管內治療中國指南2023》[3]推薦替羅非班在橋接治療或血管內治療圍手術期使用的劑量為0.1-0.2μg/（kg·min），持續泵入不超過24h。
腦血管疾病相關文獻報道的常用靜脈給藥劑量為[4]：負荷劑量0.4μg/（kg·min）輸注30min，隨後0.1μg/（kg·min）連續滴注維持12h或適當延長。
動脈內給藥劑量為0.2-1.0mg，以1mL/min替羅非班的速度輸注，每2-3 min增加0.1mg，根據血栓負荷而定，直至血管造影檢查提示血栓溶解；或透過微導管注射每分鐘總劑量0.2μg/kg，15min後如血管開通，則透過靜脈繼續注射0.1μg/（kg·min）。
Q4：替羅非班在神經內科用於哪些疾病[4]？
（1）急性缺血性卒中
①單藥治療：對於小動脈閉塞型的進展性卒中患者，使用替羅非班0.4 μg/（kg·min）靜脈輸注30 min，然後連續靜脈輸注0.1 μg/（kg·min）維持至少24 h是合理的。
②與靜脈溶栓聯合：對於發病時間處於溶栓時間窗內的急性缺血性卒中患者，使用替羅非班作為靜脈溶栓的輔助治療是合理的。推薦的用法用量為在靜脈溶栓後2～12 h期間以0.4 μg/（kg·min）的速率輸注30 min，然後以0.1 μg/（kg·min）速率連續靜脈輸注24～72 h，並根據肌酐清除率進行調整。
（2）急性期大動脈閉塞血管內治療
①預防性使用
對於接受血管內治療的急性缺血性卒中患者，預防性使用替羅非班目前仍存爭議，可考慮術中動脈內使用小劑量替羅非班0.25～0.5 mg，以1 ml/min速度輸注，隨後靜脈滴注 0.2～0.25 mg/h維持12～24 h，並嚴格監測出血。
②內皮損傷反覆閉塞
對於急性缺血性卒中血管成形或取栓後內皮損傷反覆閉塞的患者，可以考慮使用替羅非班作為血管內治療的輔助治療。目前推薦的劑量方案為聯合導管內動脈給藥給予負荷劑量0.4 μg/（kg·min）持續30 min（總劑量不超過1 mg），隨後靜脈泵入0.1 μg/（kg·min） 維持24～48 h，並結合CT複查結果調整用藥。
③橋介面服抗血小板藥物
替羅非班用藥後橋介面服抗血小板治療時，建議複查影像學檢查排除出血，可以考慮重疊4～6 h。
（3）非急性期大動脈閉塞血管內治療
對於動脈粥樣硬化性顱內動脈狹窄病變，圍手術期預防性使用替羅非班0.15 μg/（kg·min）維持36 h對減少操作所致的血栓栓塞併發症可能有益。
（4）顱內動脈瘤血管內治療
①挽救性治療：顱內動脈瘤患者行血管內治療期間可以選擇性使用替羅非班作為挽救性治療，推薦的用法用量為每次靜脈推注0.4 μg/kg，推薦靜脈滴注劑量為0.1 μg/（kg·min），持續12 h（Ⅱa級推薦，B級證據）。
②預防性應用：顱內動脈瘤血管內治療圍術期預防性應用替羅非班推薦僅使用靜脈滴注0.1 μg/（kg·min），維持12 h（Ⅱb級推薦，C級證據）。
③支架介入術：破裂或者未破裂顱內寬頸或夾層動脈瘤，臨時決定需要採用支架的情況下靜脈滴注替羅非班0.1 μg/（kg·min），優於臨時性口服負荷劑量抗血小板藥物治療。
Q5：腎功能不全應如何調整劑量？
對嚴重腎功能不全患者，替羅非班需減量，接受透析治療的患者停用該藥。
表2 腎功能不全推薦劑量[4]
Q6：哪些患者使用替羅非班存在禁忌？
（1）禁用於對本藥任何成分過敏的患者，也禁用於那些以前使用該藥出現血小板減少的患者。
（2）由於抑制血小板聚集可增加出血的危險，所以該藥禁用於具有下述情況的患者：
①30 d內有卒中史或任何出血性卒中史；
②已知的顱內疾病史（如腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤）；
③活動性或近期（在治療之前30 d內）臨床相關出血史（如胃腸道出血）；
④惡性高血壓；
⑤在過去6週中相關創傷或重大外科手術干預；
⑥血小板減少症（血小板計數＜100 000/mm³）、血小板功能障礙；
⑦凝血障礙（如凝血酶原時間＞1.3倍正常值或INR＞1.5）；
⑧重度肝衰竭。
Q7：替羅非班使用中需注意哪些事項？
（1）治療期間應密切監測患者是否有潛在的出血情況。如發現出血需要治療，應考慮停止使用鹽酸替羅非班，並根據情況決定是否輸血。
（2）在治療前、注射或負荷滴注後6小時內以及治療期間，至少每天要監測血小板計數、血紅蛋白和血細胞比容。如這些指標有顯著下降，需更頻繁地進行監測。
（3）不推薦替羅非班單獨給藥，應與普通肝素和口服抗血小板治療藥物一起給藥，口服抗血小板藥物包括但不限於阿司匹林。替羅非班與依諾肝素聯用的經驗有限。尚未確定替羅非班與其它低分子量肝素使用的安全性和療效。
（4）合併普通肝素治療應以50～60 U/kg靜脈推注開始，然後以1000 U/h靜脈輸注維持。調整肝素劑量以維持APTT約為正常值的2倍。
（5）對於嚴重腎功能不全的患者（肌酐清除率小於30 mL/min），本品的劑量應減少50%。
Q8：替羅非班有哪些不良反應？應如何對措施？
表3 替羅非班的不良反應及應對措施[4]
參考文獻
[1].林果為,王吉耀,葛均波.《實用內科學》第1～15版[J].科技與出版, 2017, No.276(12):2.DOI:CNKI:SUN:KJYU.0.2017-12-001.
[2].馮鑫慧. 替羅非班在的應用進展[J]. 臨床醫學進展, 2021, 11(11): 5413-5419.
[3].中國卒中學會,中國卒中學會神經介入分會,中華預防醫學會卒中預防與控制專業委員會介入學組,等.急性缺血性卒中血管內治療中國指南2023[J].中國卒中雜誌, 2023, 18(6):684-711.DOI:10.3969/j.issn.1673-5765.2023.06.010.
[4].中國卒中學會，中國卒中學會神經介入分會，中華預防醫學會卒中預防與控制專業委員會介入學組. 替羅非班在動脈粥樣硬化性腦血管疾病中的臨床應用專家共識 [J]. 中國卒中雜誌, 2019, 14(10): 1034-1044.
責任編輯：老豆芽
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