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重視甲狀腺功能異常引起的心臟損害
撰文 | 藍鯨曉虎
55歲的黃阿姨幾年前確診為“甲減”，每天服用左甲狀腺素175μg規律治療，最近一次複查時醫生將劑量提升為200μg/d。1年多以前黃阿姨感染新冠痊癒後遺留輕度乾咳，遷延不愈。
最近，黃阿姨突然出現呼吸困難並持續加重，這可把她嚇得不輕，不會是二陽了吧！幾天後又陸續出現下肢水腫、腹瀉、畏熱的症狀，趕緊去附近的醫院看了急診。
生命體徵：體溫36.6°C，脈搏148次/分，呼吸25次/分，血壓108/80mmHg，經皮氧飽和度94%。
體格檢查：神清，精神欠佳。呼吸做功增加，聽診肺底聞及溼羅音，頸靜脈怒張，心律不齊，第二心音強弱不等，未聞及心臟雜音。肢端溫暖，毛細血管再充盈時間正常，雙下肢對稱性凹陷性水腫。神經系統檢查發現手部輕度震顫，其餘均無異常。
心電圖示不規則窄QRS波心動過速（QRS時限≤120ms），心室率159次/分，符合心房顫動伴快速心室率。
圖1.心電圖示不規則窄QRS波心動過速，心室率159bpm，符合快速心房顫動伴快速心室率[1]
急診留觀期間，黃阿姨呼吸困難加重，出現低氧血癥，2L鼻導管吸氧情況下SpO2 91%。
CT肺血管造影示肺底部小葉間隔輕度增厚，左側胸腔微量積液，散在肺不張，無局灶性實變或磨玻璃樣影，無急性肺栓塞徵象。
初始實驗室結果（參考範圍）：
血常規：Hb 109g/L（116-150），WBC 6.1×109/L（3.4-9.6），PLT 210×109/L（157-371）；
電解質：Na+ 139mmol/L（135-145），K+ 3.8mmol/L（3.6-5.2），Cl- 106mmol/L（98-107）；
腎功能：BUN 5.4mmol/L（2.1-7.5），Scr 79μmol/L（53-92）；
心臟標誌物：NT-pro-NBP 1199pg/ml（≤226），hs-cTnT＜6ng/L（10ng/L）；
D-二聚體：1262ng/ml（<500ng/ml）；
血氣分析：pH 7.37，PaO2 76mmHg，PaCO2 43mmHg，HCO3- 24mmol/L（22-29），乳酸 1.7mmol/L（0.5-2.2）；
甲功：TSH<0.01mIU/L（0.3-4.2），fT3 20.8pmol/L（3.1-6.8），fT4 124.8pmol/L（12-22），TT3 1.61nmol/L（1.28-3.28）。
急診給予呋塞米20mg靜注改善肺淤血，酒石酸美託洛爾2.5mg靜滴控制心率，輸注肝素抗凝，後收入心內科病房進行進一步診治。
內分泌科會診考慮存在醫源性甲狀腺功能亢進，停用左甲狀腺素。次日起改為口服酒石酸美託洛爾片100mg q8h，心室率穩定在100-110次/分。
經胸超聲心動圖（TTE）示左心室大小正常，左心室收縮功能降低，LVEF估計值40%，無區域性室壁運動異常或引起血流動力學改變的瓣膜異常，左心房大小正常，右心室收縮功能輕中度降低，右心室收縮壓32mmHg。
對老年甲亢患者而言，不論是合併陣發性心房顫動還是永久性心房顫動均易出現血栓栓塞事件，特別是伴有左房擴大、心血管危險因素及存在其他併發症時。甲亢合併房顫的危險性主要是栓子的形成或脫落造成重要臟器栓塞，嚴重危及患者生命。
甲亢合併房顫患者發生栓塞事件高於甲功正常者。最近的研究表明，甲亢房顫患者（9.4%）發生缺血性卒中的風險顯著高於無房顫的甲亢患者（0.6%）和無甲亢的房顫患者（3.1%），尤其是在房顫診斷後的第一個30天內[2]。
應透過CHA2DS2-VASc、HAS-BLED來確定患者的卒中和抗凝相關出血風險，以確定接受抗凝治療的適宜性。AHA/ACC/HRS[3]建議對於非瓣膜性房顫（除外風溼性二尖瓣狹窄、機械或生物心臟瓣膜植入後引起的房顫）患者：CHA2DS2-VASc男性得分≥2分，女性得分≥3分啟動治療；男性得分1分，女性得分2分時可考慮抗凝治療。
與華法林相比，新型口服抗凝藥（NOACs）具有標準給藥劑量、無需定期監測、與食物和藥物相互作用少的優勢。在預防房顫患者血栓栓塞方面，大多數NOAC在預防中風或血栓栓塞方面不劣於或優於華法林，且治療安全性優於華法林。
NOAC AF試驗表明，特定的NOAC如阿哌沙班可能具有較低的出血風險（包括顱內出血）和更優的腦卒中預防效果。
隨著時間的推移，在房顫患者中，NOAC（尤其是達比加群和利伐沙班）可能比華法林腎臟不良事件風險更低。在老年房顫患者當中，達比加群比華法林的骨質疏鬆性骨折風險更低[1]。
黃阿姨的CHA2DS2-VASc評分2分，HAS-BLED評分0分。給予阿哌沙班5mg bid治療，並接受經食道超聲心動圖（TEE）直接觀察左心耳，未發現血栓，接受同步直流電覆律（DCCV）。第一次嘗試復律後，心電圖示竇性心律，心室率63次/分。次日，醫生將口服酒石酸美託洛爾改為琥珀酸美託洛爾200mg qd。
黃阿姨出院後繼續口服琥珀酸美託洛爾200mg bid和阿哌沙班5mg bid治療。2個月後門診隨訪時行48小時動態心電圖監測，結果示陣發性房顫，心室率69-129次/分，無心悸、氣促等主訴。TTE示左室收縮功能恢復，LVEF 62%。
黃阿姨後來去內分泌科複查了甲狀腺功能，醫囑繼續服用左旋甲狀腺素75μg/d維持治療甲減，2個月後複測TSH 1.7mIU/L。為更好地實現節律控制，出院半年後黃阿姨接受了射頻消融術作為房顫根治治療。
甲狀腺功能亢進性心臟病（甲亢心）是甲狀腺功能亢進症（甲亢）的常見併發症，見於10%-20%的甲亢患者。甲亢導致的心力衰竭為，更確切地說是因甲狀腺毒性導致心率增快引發的心肌病。多數甲亢患者無基礎性心臟疾病，心衰臨床症狀是因心臟前負荷增加引起的。
美國紐約心臟病協會提出的甲亢心診斷標準如下：
①先有甲亢或心臟表現與甲亢同時發生。
②排除其他原因心臟病且具備下述一項以上者：嚴重心律失常（房顫多見）或房室傳導阻滯、心臟擴大、心臟衰竭、心絞痛或心肌梗塞、二尖瓣脫垂。
③甲亢控制後心臟病緩解。
過量的甲狀腺激素會導致心臟發生一系列病理生理的改變 ，如不及時糾正，最終導致心力衰竭。那麼問題來了，甲亢引起心臟損害的機理是什麼？
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甲狀腺功能亢進合併心房顫動
心房顫動是甲狀腺功能亢進最常見的心臟併發症，估計有10%-25%的甲亢患者發生心房顫動。與甲狀腺功能正常的患者相比，甲狀腺功能正常上限、亞臨床甲亢、臨床型甲亢的新發房顫風險分別增加12%、31%、42%[5]。
中國社群人群研究[5]發現，校正其他混雜因素後，甲亢導致新發房顫風險增加4倍。老年人更易發生房顫及心衰。
心房顫動時心室率過快和節律喪失會影響左心室充盈，導致左心室收縮力降低。持續性快速性心律失常或頻繁的室上性或室性異位可引起心律失常性心肌病（Arrhythmia induced cardiomyopathy，AICM），實現心率和節律控制後預後良好。
心房顫動是AICM的常見病因，在控制甲亢的基礎上，聯合糾正心室率、抗凝、利尿等治療，LVEF可恢復正常。在出現失代償性HF的甲狀腺功能亢進性房顫患者中，不到1%進展為LVEF降低的AICM[1]。
急性期治療
對於甲狀腺毒症合併急性心衰的患者，急性期應優先使用袢利尿劑緩解迴圈淤血。在LVEF降低的失代償性HF中，必須謹慎控制心率，心率快速下降會導致心輸出量迅速下降，引發心源性休克。AHA/ACC推薦：甲狀腺毒症合併房顫時，若無禁忌症，首選β受體阻滯劑控制心室率，非二氫吡啶鈣通道阻斷劑作為二線藥物[6]。
目標心率通常認為是靜息時60-80次/min，中度運動後90-115次/min。地高辛與房顫患者死亡風險增加，且死亡風險與地高辛血藥濃度成正比，因此不推薦使用。β阻滯劑可抑制T4轉為高活性的T3，降低周圍組織對甲狀腺素-兒茶酚胺的反應，緩解甲亢病情[7]。
急性期靜脈給予短效β受體阻滯劑如艾司洛爾治療急性心衰，透過聯合利尿實現血液動力學狀態改善（可透過心率控制情況側面反映），可轉為長效口服藥物[1]。
維持治療
甲狀腺功能亢進繼發性房顫最有效的長期治療方法是維持甲狀腺功能正常狀態，甲功未恢復正常（亞臨床甲亢）即進行射頻消融治療與更高的房產復發風險相關[8]。 60%的患者可在甲功恢復正常後4個月內恢復竇性心律，部分患者無法復律，以至於成為永久性房顫 [7] 。
有研究表明，甲亢房顫患者病程超過6個月，電轉復房顫12個月後存在高達50％-70％的複發率。因而認為病程持續6個月以上的甲亢房顫恢復竇性心律的可能性很小[2]，可能與促甲狀腺激素（TSH）長期受抑制，遺留永久性房顫及心臟擴大，在一定的誘因下可致心衰反覆發作有關[9]。
對於這些患者，治療目標是控制心室率，改善血流動力學和左心室舒張功能，預防一過性腦缺血和心動過速性心肌病的發生。
在控制心率的基礎上，目前指南[3,6]建議僅對有症狀的房顫患者進行節律控制，越來越多的證據表明與單獨控制心率相比，早期節律控制策略（如消融、抗心律失常藥物）在減少未來心血管事件方面具有臨床優勢。
如果甲狀腺功能恢復正常8-10周後房顫還未轉復竇性心律且已確保接受抗凝治療3周以上，可採取電覆律[9,10]。房顫持續時間短的患者電覆律效果好。但在甲狀腺功能未回覆正常時，不推薦使用電覆律轉復[9]。
在甲狀亢相關房顫患者中，目前的文獻中對導管消融的療效沒有明確的共識[9]。在臺灣地區的研究[11]顯示，與甲狀腺功能正常的患者相比，有甲亢病史的患者合併肺靜脈異位和非肺靜脈異位灶的比例明顯升高，導致單次消融後的房顫複發率更高。
然而，來自日本的資料[12]表明，患者甲亢甲狀腺功能穩定後3個月接受射頻消融術後的複發率與非甲亢患者相當。總而言之，對甲功恢復正常後仍有頑固性房顫的患者中，可以考慮消融，但鑑於整體復發風險較高，患者可能接受多次導管消融治療。
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責任編輯：銀子
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