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雙眼腫脹是為何？
撰文|不加糖
住院複查，卻碰上突然“發難”的眼睛
病例簡介
47歲女性，有轉移性神經內分泌類癌（NET）病史，進行肝移植後，病情緩解，此次住院是為了檢查新的胰腺腫塊是否復發。但在住院幾天後，患者出現急性發作的嚴重雙側眶周腫脹、球結膜水腫和眼肌麻痺，偶爾伴有潮紅和心悸[1]。
患者雙眼最佳矯正視力為20/70，瞳孔、眼壓和色覺正常。赫特爾眼球突出計檢測患者雙側眼球突出至20/21mm，雙眼嚴重水腫導致眼外運動受限，出現瀰漫性點狀上皮糜爛和下瞼內翻（圖1）。眼前段檢查和擴張眼底鏡檢查結果並無異常。
圖1：患者雙側眶周腫脹、化膿（黃色箭頭）和下瞼內翻（白色箭頭）
腦部和眼眶的MRI顯示，所有眼外肌（EOM）的雙側和對稱性保留肌腱的EOM增大，伴有結節性不均勻強化（圖2）。
圖2：眼眶MRI，雙側眼外肌結節狀不均勻強化；IR：下直肌；LR：外直肌；MR：內直肌；SO：上斜肌；SR：上直肌
盤根錯節，分條縷析覓真兇
如果這個患者是你接診的，這個時候你會怎麼做？（單選）
A：開始靜脈注射糖皮質激素，以治療可能血清學為陰性的甲狀腺眼病；
B：給患者進行PET-CT檢查，以尋找其他轉移和活檢部位；
C：對EOM進行活檢；
D：使用奧曲肽治療。
看到這四個選項，咱們可以先使用排除法。
看到眼球突出，可能大家很自然地會想到毒性瀰漫性甲狀腺腫，又稱Graves病。但在診斷Graves病之前，首先甲亢診斷得成立。
該患者並沒有甲狀腺病史，而且實驗室結果，包括促甲狀腺激素、T3、T4、促甲狀腺免疫球蛋白、促甲狀腺激素受體抗體、抗微粒體抗體、IgG4、類風溼因子和抗核抗體，均在正常範圍內， Graves病可以被排除了。
因此，雖然甲狀腺眼病通常表現為保留肌腱的EOM增大，但考慮到受累程度和甲狀腺血清學陰性，這種診斷不太可能。此外，糖皮質激素可能會影響診斷率，在活檢前應避免使用。選項A不選。
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參考文獻：
[1]Lucarelli KM, Chen KG, Akella SS. An Unusual Case of Severe Bilateral Extraocular Muscle Enlargement. JAMA Ophthalmol. 2022 Jul 1;140(7):738-739. doi: 10.1001/jamaophthalmol.2022.0265. PMID: 35511150.
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