VOL 3201
在大小米的家長群裡，孩子不睡覺可以排進最受折磨問題的前三名：
中午不肯睡、晚上睡不著、半夜三點就醒……這些現象在孩子中越來越普遍，2022年釋出的《2022中國國民健康睡眠白皮書》顯示，未成年人的睡眠時長僅7小時，小學/初中/高中學生的睡眠平均時間僅有7.65/7.48/6.5小時。
睡眠障礙不僅影響孩子的成長髮育，也給家長帶來很多困擾和焦慮。該怎麼應對？
我們邀請了上海市醫師協會睡眠醫學專業委員會委員兼秘書、國家兒童醫學中心-上海兒童醫學中心發育行為兒科心理治療師、研究員王廣海博士和上海交通大學醫學院博士，英國皇家兒科醫學院院士、卓正醫療兒科兒童發育行為專科高崢醫生給家長解答相關問題。
Q1
什麼是睡眠障礙？
自閉症兒童睡眠障礙有什麼特點？
王廣海：睡眠健康的標準是多維度的，簡單來說，如果一個人在睡眠質量、睡眠時間、睡眠規律性、睡眠主觀感受性以及睡眠行為上出現了問題，我們就可以理解有了睡眠紊亂或睡眠障礙。
睡眠障礙是 ASD 兒童最常見的共患疾病之一，國外報道其發生率達 50%~80%，而我國區域性調查顯示 ASD 兒童睡眠障礙發生率為 70%，以就寢抵抗、睡眠時間不足或睡眠節律紊亂最為突出。
然而，睡眠障礙常常被家長和專業人員忽視，處於未被充分識別和診斷的狀態，持續對ASD兒童的日常功能和生活質量，以及康復干預效果造成損害。
Q2
有哪些診斷工具或測評標準
可以檢查是否有睡眠障礙？
王廣海：門診常用的標準化睡眠問卷有簡明嬰幼兒睡眠問卷（Brief Infant Sleep Questionnaire，BISQ）、兒童睡眠習慣問卷（Children’s Sleep Habits Questionnaire，CSHQ）等。
客觀評估工具包括多導睡眠監測儀（polysomnography）和表式睡眠活動記錄儀（actiwatch）。
對於家長來說，如果孩子入睡時間太晚、睡眠節律紊亂、夜醒次數過多、出現睡眠異常事件如夢遊、磨牙等現象，建議要帶孩子去進行專業臨床評估。
高崢：家長可以使用睡眠日記作為記錄監測睡眠狀態以及自我認知的工具。因為兒童尤其是自閉症兒童的認知水平和表達能力有限，家長可以詳細記錄孩子晚上上床的時間、實際睡著的時間、夜醒的次數、早晨起床的時間和情緒、午睡時段等等，對醫生有很大參考價值。
Q3
孩子睡多久才算睡夠了？
高崢：每個孩子的個體差異很大，不用和周圍的孩子比誰睡得久。
美國國家睡眠基金會發布過關於睡眠時長的專家共識，家長可以參考。
其中推薦時長和非推薦時長（灰區）還有一個可調整的範圍，一個0-3月齡的孩子只有在少於11個小時的時候；4-12月齡孩子只有少於10個小時，1-3歲孩子只有少於9個小時的時候，才認為是值得警惕的。
美國國家睡眠基金會關於睡眠時長的專家共識 圖源：SEA Hubs
家長要注意觀察孩子白天活動狀態，如果孩子出現想睡睡不著、越困越睡不著、情緒煩躁、不能安坐、上課效果差等現象，說明他可能缺覺。
睡眠過度補償也是孩子缺覺的訊號。比如一個孩子平時七點半起床，週末八點半還叫不醒，說明可能週中睡少了，已經影響精力了。
孩子跳過睡眠潛伏期直接入睡也是睡眠不足的預警訊號，睡眠潛伏期指躺下到入睡的時間，大多數人在10-20分鐘，但有的孩子經常玩著遊戲，看著書，吃著飯就直接原地睡著。這代表他的睡眠潛伏期過短，正常的睡眠時間可能被剝奪了。
Q4
睡眠障礙的患兒常見表現有哪些？
王廣海：在我的臨床經驗中，入睡困難、就寢抗拒、睡眠作息紊亂、夜醒、夜驚、夢遊、磨牙、打呼嚕等都是比較常見的。
兒童的睡眠問題往往給家長帶來很大麻煩和壓力。我見過一個NT孩子夜裡醒過來之後睡不著，家長一個晚上要抱著他蹲七、八百次，稱為“蘿蔔蹲”。
還有孩子一到晚上就非常興奮，這裡逛逛，那裡看看，每天折騰一兩個小時才睡覺。
我臨床上還見過一個小朋友，必須要開著水龍頭才能睡覺，給他放一段水流聲也不行，他一聽就能聽出是假的，家裡水電費非常高，家長吃不消，才來治療。
Q5
目前有哪些療法來干預兒童睡眠障礙？
最常用的是哪一種？
王廣海：我們團隊在《中國全科醫學雜誌》發表專家述評，詳細介紹了美國孤獨症治療聯盟（ATN）共識、英國國家衛生與臨床最佳化研究所（NICE）指南、美國神經病學學會（AAN）指南這 3 個臨床指南或專家共識，對睡眠障礙行為治療和褪黑素治療等進行解讀。
目前行為治療是ASD兒童青少年失眠和睡眠行為紊亂干預的主流方案。
行為治療方法主要包括消退法、逐漸消退法、漸變就寢時間、積極就寢程式等。例如上述聽水聲睡覺的孩子，就屬於入睡行為依賴問題。
ASD兒童睡眠障礙的行為治療方法 圖源：唐藝嘉，王紫驚，姜豔蕊，等 . 孤獨症譜系障礙兒童睡眠障礙臨床實踐相關指南解讀
我跟家長溝通後定了計劃，首先固定全天作息，合理安排白天的活動時間，不管晚上幾點睡，早晨起床和午睡的時間都儘量固定。
在就寢程式方面，每天晚上安排30-45分鐘規律的、安靜的睡前程式，讓孩子進入睡眠準備狀態。然後把就寢時間稍微延遲，使其接近孩子實際入睡時間，也就是讓孩子足夠睏倦，可以不依賴水流聲就能睡著，早晨起床時間不變。然後再把作息時間慢慢提前到正常水平。
這種治療方法也叫睡眠限制法，這個方法可能和家長認知不一致，家長會覺得孩子本來就睡得不夠，你還不讓他上床睡覺。但其實，這個家長來複診了三四次，執行了一個月後，孩子就不再依賴水龍頭聲音睡覺，睡眠情況改善了。
此外，讓孩子聽水流聲的時間逐漸縮短，假設原來要聽半個小時，先調整為25分鐘，輔以家長安撫的行為，在孩子能夠適應後再縮短，用逐漸消退法，讓他擺脫對水聲的依賴。這種漸進的方式比直接取消水流聲更容易讓家長接受。
Q6
如何建立良好的睡前程式？
王廣海：建立良好的睡前程式有助於健康的睡眠習慣。一般來講睡前30- 45分鐘，安靜、愉快、固定順序的活動有利於睡眠。比方說睡前撫觸，給孩子講故事、洗澡、刷牙、換睡衣、上廁所等等。但像玩手機、IPAD等螢幕暴露活動肯定是不利於睡眠的。
高崢：產生正確的睡眠聯想很重要。要在孩子有睏意後，再讓孩子進臥室，如果孩子確實不困，就讓他離開臥室相對安靜地玩一會。
因為如果過早讓孩子進臥室，他就會把臥室和玩聯想到一起，而沒有和睡覺聯想到一起。
同理，選繪本時儘量選擇老生常談和相對無趣的繪本，不建議讀新的繪本，特別是故事情節刺激，容易讓孩子興奮的繪本。
我們不以讓孩子趕緊睡著為目的，而是要讓他平和地跟睏意相處。入睡過程本質上是一種體驗，而不是一個任務，當睏意自己找上門，你只要給他一點輔助，就容易入睡。
Q7
除了建立睡眠程式和睡眠聯想，
還需做什麼？
王廣海：睡眠調整是系統性的問題，不能只採用一種方法。總體上來說，既要考慮環境因素，又要考慮24小時的活動安排，還要考慮家長作息的影響，最好是全家總動員。
睡眠習慣的培養和行為干預，最終取決於父母如何去執行。很多家長反映，回去試了一些方法，結果小孩哭得更兇，第二天家長就放棄了，這相當於間接強化了孩子不良睡眠行為，下次更難治療。
有家長覺得孩子睡不好是因為白天運動不夠，要讓他“放電”，其實過度活動更容易出現睡眠問題。建議按照世界衛生組織釋出的《5歲以下兒童身體活動、久坐行為和睡眠指南》，合理安排24 h活動，促進身心健康。
5歲以下兒童24小時身體活動、久坐行為和睡眠時間建議 圖源：醫學界兒科頻道
高崢：在睡覺這件事上，獎勵和威脅的手段其實都不好。孩子不睡覺家長惱火很正常，但不要因為這件事而苛責孩子，尤其是自閉症孩子，這會讓他會更有壓力。
Q8
除了行為性睡眠障礙，
有哪些常見的生理性睡眠障礙？
王廣海：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵（OSAS）是學齡前階段比較常見的原發性睡眠呼吸障礙，臨床上可表現為打鼾，鼾聲大且不規律，夜間有窒息感或憋醒，睡眠紊亂，白天出現嗜睡，記憶力下降、行為異常。
主要是由於扁桃體、腺樣體肥大，造成氣道阻塞，大腦供氧不足導致的。因為氣道阻塞，孩子不得不頻繁保持微醒覺的狀態，保持呼吸的通暢。因此碎片化睡眠佔比較多，睡眠質量不高，影響大腦發育。
很多家長會覺得睡覺打呼嚕代表睡得好，這是一種誤解，其實這是一種比較嚴重的睡眠問題，如果孩子有打呼嚕、睡覺時憋氣、張口呼吸、白天感覺疲憊等症狀，需要及時到耳鼻喉科，或者呼吸科就診。
睡眠節律紊亂也有可能是生理性原因導致的，這在自閉症孩子中比較常見。例如孩子正常時間上床，睡了兩、三個小時就醒之後就再也睡不著，可能和孩子體內褪黑素分泌的模式有關。
Q9
很多家長對褪黑素使用有顧慮，
褪黑素會不會對孩子健康造成損害？
王廣海：在專業人員的指導下，針對睡眠節律紊亂和失眠，使用褪黑素被證明是有效的。
但是，使用的劑量和時間點都有講究，用不好不但不會有幫助，還可能產生副作用。科學研究表明，褪黑素短期和長期使用都有一定的副作用，家長一定要在專業人員指導下使用。
我參與了世界睡眠醫學會兒童褪黑素使用的全球標準制訂，這預期今年會發布，屆時能夠為ASD和神經發育障礙兒童褪黑素的使用提供參考。
Q10
透過補充營養劑的方式來改善睡眠有用嗎？
王廣海：這種說法目前缺乏循證依據。在未明確營養素缺乏的情況下，不建議額外攝入營養補充劑作為改善兒童睡眠障礙的干預方法。
Q11
家長對於睡眠障礙的認識還存在哪些誤區？
高崢：認為孩子必須要在某個特定時間前睡著，我認為這是最常見的誤區。
家長經常問我，是不是九點之前必須睡覺，是不是十點以後睡會長不高，是不是睡得晚會影響孩子免疫力？其實不是，如果孩子睡眠總時長充分，且實際入睡時間比較固定，每日之間的波動不超過一個小時，入睡之前沒有過於煩躁，興奮，不對過度安撫有心理需求，那麼睡晚點沒有問題。
家長要以用全面的，功能性的眼光來看待睡眠問題，如果睡眠沒有對孩子生活造成實質性的影響，不妨礙孩子日常學習和社交，不用特別焦慮和擔心。
王廣海：第一是家長對孩子睡眠障礙認知度可能還不夠。尤其是自閉症家長對孩子的核心症狀如重複刻板的行為，社交，語言障礙等往往比較重視，但容易忽略睡得好不好，能睡多久，24 小時運動情況這些影響孩子生活的最基本問題。
第二是家長應對睡眠問題的方式不恰當，反而會讓睡眠問題維持下來。比方說家長為了讓孩子睡得好，選擇抱睡、哄睡、拍睡、奶睡等等，其實這些方式都是不恰當的入睡條件依賴，因為一旦養成這類行為習慣，孩子就不會獨立睡覺。
相較於花大價錢做干預治療，建立良好的睡眠習慣其實是價效比非常高的投資，只需要做好睡前程式，養成良好睡前習慣，每天作息規律，經常運動，就能建立起一種健康的生活方式。睡贏晚上，才能贏得白天。
《孤獨症譜系障礙兒童睡眠問題實用指南》
最後再推薦給家長一本書——《孤獨症譜系障礙兒童睡眠問題實用指南》，這本書介紹了譜系孩子常見的睡眠問題的解決策略，併為讀者附上解決睡眠問題的各類工具、資源，希望對家長有所幫助。
王廣海醫生的臨床研究：
“孤獨症兒童睡眠和社交能力促進專案”
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參考文獻
1.《中國6歲以下兒童就寢問題和夜醒治療指南（2023）》
2.《5歲以下兒童身體活動、久坐行為和睡眠指南》
3.唐藝嘉，王紫驚，姜豔蕊，等 . 孤獨症譜系障礙兒童睡眠障礙臨床實踐相關指南解讀［J］. 中國全科醫學，2022，25（21）：2563-2568.
4.王廣海,鄧玉嬌,姜豔蕊,等.重視神經發育障礙兒童睡眠障礙[J].中國實用兒科雜誌, 2016, 31(10):5.DOI:CNKI:SUN:ZSEK.0.2016-10-005.
5.陳岑,程慧,江帆,et al.孤獨症譜系障礙兒童睡眠障礙的評估和干預[J].中國兒童保健雜誌, 2022(006):030.DOI:10.11852/zgetbjzz2021-0195.
6.世衛組織關於5歲以下兒童的身體活動、久坐行為和睡眠的新指南
https://www.who.int/zh/news-room/detail/24-04-2019-to-grow-up-healthy-children-need-to-sit-less-and-play-more
7.中國6歲以下兒童就寢問題和夜醒治療指南（2023）https://mp.weixin.qq.com/s/Au2Jvo0MbRlD2wsGxJI11A
8.讓“星星”的孩子睡好：孤獨症兒童睡眠障礙的臨床實踐指南解讀https://mp.weixin.qq.com/s/ef-EweWakFNFwYdHaF-y-g
文 | 朱穀粒
編輯 | 若水
