*僅供醫學專業人士閱讀參考
文末有3則典型病例，別錯過！
整理| Key
引言：
兒童身材矮小是兒內分泌科最常見的疾病之一，且疾病管理具有一定挑戰性。身材矮小兒童的疾病管理複雜性包括應接受干預治療物件的選擇，以及治療期間如何調整劑量，或者能否依據生化和遺傳資料來改善生長反應和安全性等。
近期，醫學界兒科頻道年度盤點邀請了湖南省兒童醫院的鐘燕教授進行了《從SGA看矮身材的精準診斷》的講題，本文將梳理重要內容，以饕讀者。
一、SGA定義
首先，鍾燕教授講到，小於胎齡兒（SGA）是指出生體重和（或）身長低於同胎齡正常參考值第10百分位的新生兒、或指出生體重和（或）身長低於同胎齡正常參考值-2SD第3百分位的新生兒。
而SGA與宮內發育遲緩（IUGR）的區別是SGA是指小兒出生時的狀態，與胎齡不符的低體重和/或短身長；IUGR是指胎兒的生長狀態，兩項宮內生長指標低於正常，提示胎兒宮內生長速率減慢。
二、SGA致病因素
鍾燕教授提及，SGA致病因素主要包括三大點：母親因素、胎盤因素和胎兒因素。
1. 母親因素：如感染，慢性疾病：、貧血，不健康的生活方式：吸菸、酗酒和吸毒等；妊娠期營養不良，其他因素包括年齡、身高、體重和種族等。
2. 胎盤因素：如胎盤功能不全、梗死、胎盤早剝、血管畸形等。
3.胎兒因素：如染色體或其他遺傳缺陷疾病、Fanconi綜合徵、Bloom綜合徵、Down綜合徵和Turner綜合徵、先天性畸形、宮內病毒或細菌感染和多胎等均是SGA發生的原因。
圖1 SGA致病因素（來源鍾燕教授講課PPT）
三、SGA嬰兒期和青少年期臨床特徵
鍾燕教授講到，SGA嬰兒期和青少年期臨床特徵主要有追趕生長與矮身材、代謝異常、胰島素抵抗與代謝綜合徵、社會心理行為異常等出現。
>>>>追趕生長 catch-up growth
大部分SGA兒童（約85%）有生後自發性追趕生長。追趕生長於出生後即月開始，6個月內達到最大。通常在2歲時大部分身高達到正常。
>>>>無追趕生長 no catch-up growth——矮身材
10%左右的SGA兒童不顯示追趕性生長，導致兒童期和成年後身高低於遺傳身高。18歲時8%的身高小於2個標準差，SGA導致的矮身材佔成人矮身材20%，低出生體重兒矮身材機率>適於胎齡兒（AGA）5倍，低出生身長兒矮身材機率>適於胎齡兒（AGA）7倍。
鍾燕教授強調到，2歲後無追趕生長者發生成年矮身材危險性高。研究發現，出生時，5%診斷為SGA，生後6個月內大部分出現追趕生長，2歲時13%身高<-2SD，18歲時8%身高<-2SD，2~18歲之間，僅5%出現追趕生長。
圖2 瑞典研究結果圖示[1]
從2歲時後無追趕生長SGA生長曲線可以看出生長繼續落後且落後幅度逐漸增大，第3百分位以下並與之平行。
圖3 2歲時後無追趕生長SGA生長曲線（來源鍾燕教授講課PPT）
四、SGA的治療目的
初級目標：促進青春期前線性生長，使身高在兒童早期正常化；
二級目標：兒童晚期（青春期）保持正常身高；
終級目標：達到正常成人身高。
講完以上相關知識點後，鍾教授給我們分享了3則經典病例，我們一起來學習學習吧~
五、病例分享
病例1
李XX，女，1歲5月，2016年8月就診
主訴：身材矮小1年餘
現病史：自出生即發現身長較同齡人明顯矮小，生後數小時因“新生兒重症肺炎並I型呼吸衰竭”在我院新生兒科住院治療，當時體查發現四肢短小、雙側通貫掌，行血尿代謝病篩查及染色體檢查未發現明顯異常。出院後定期隨訪，近1年身高增長約10cm，體重增長約1.5kg。食慾睡眠好，精神反應可，大小便正常。
既往史：無特殊疾病史。
出生史：G1P1，孕41+3周順產，出生體重2.85kg，出生身長43.0cm。
家族史：父親175cm，母親158cm。
>>>>體格檢查：
身長65.5cm （-5.5 SDS）
體重6.92kg（-3.5SDS），BMI 16.1kg/m2，頭圍46cm
神清，眼距稍寬，鼻樑低平，三角臉，無多痣。身材勻稱，全身無明顯色素沉著。雙肺呼吸音清，無囉音。心臟未聞及雜音，律齊，腹軟，肝脾未及，脊柱四肢無畸形，雙手通貫掌，NS （-）。
雙乳B1期，無陰毛，無腋毛。
圖4 病例1患兒圖片（來源鍾燕教授講課PPT）
>>>>輔助檢查：
圖5 患兒脊柱、四肢長骨未發現軟骨發育異常
生長激素激發試驗：正常。
圖6 生長激素繼發試驗
基因檢測：CUL7純合突變，確診3M綜合徵。
圖7 基因檢測
目前患者仍在使用生長激素進行治療，但治療效果欠佳。
病例2
2010.7，孕38+周，BW2.3Kg，身長不詳，外院診斷為SGA，但未實現追趕生長。2015年4月第一次就診於我院。
2015.4第一次就診
女，4歲7月，身材矮小就診。完善相關檢查，染色體：46，XX；甲狀腺軸：（-）；IGF1：98.2ng/ml；IGFBP3：3.54ug/Ml；生長激素激發峰值：6.6ng/ml；染色體：46，XX。未予特殊處理，繼續觀察患者病情變化。
2018年第二次就診
年生長速度4~4.5cm，體查：身高114cm，一般情況可，心肺腹 （-），雙乳B1期。2018.7（外院） 常規、生化、甲狀腺軸：（-），頭顱+垂體MRI： 正常。外院開始生長激素治療 0.12IU/kg。
第一年生長速度8cm，2020.2 出現乳房發育。2020.2 BA10.5歲，CA9.4歲；2020.8 BA11.2歲，CA10.1歲；2020.8 性激素激發試驗：LH/FSH= 41/12.19，2020.12 基因檢測結果 （-）。然而2019.8月之後，患者生長激素治療效果欠佳。
圖9 病例2患兒生長激素治療效果欠佳
2021年3月我科第一次就診
>>>>體格檢查：
身高132.4cm，體重40.5kg，BMI 23.1 kg/m2
神清，前髮際線稍低，眼距稍寬，鼻樑稍塌陷，嘴唇厚，無多痣，左手通貫掌
雙肺腹無異常，脊柱、四肢無畸形
神經系統體查（-）
雙乳B3期，無腋毛及陰毛生長
圖10 病例2患兒圖片（來源鍾燕教授講課PPT）
本月基因檢測示：檢測到OBSL1雜合突變，確診3M綜合徵。
表1 病例2患兒基因檢測結果
>>>>病例討論
鍾燕教授小結到，3M綜合徵是一種罕見的骨骼發育異常疾病，為常染色體隱性遺傳。其特徵是宮內發育遲緩和嚴重的生後生長遲緩。骨骼表現為四肢管狀骨細長、高椎體、小骨盆。特殊面容為三角臉、前額突出、鼻樑扁平、鼻孔向上、嘴唇豐滿、大頭圍。智力正常，且沒有其他重要臟器受累。其他表現為小胸圍、翼狀肩、短頸、關節鬆弛等。
病例3
熊xx，女，6歲3月
主訴：因“身高增長緩慢6年餘”於2019年2月21日就診
現病史：患兒自小身高增長緩慢，近1年10月身高增長7.1cm，年增長速率4.2cm。智力反應正常。食慾欠佳，大小便正常，睡眠可。
既往史：3歲前易反覆感冒，無外傷、手術史，無食物、藥物過敏史。
個人史：G2P2，母孕期產檢發現四肢短小，未予處理，足月出生，出生體重1.8kg，出生身長40cm。1歲半獨走，1歲有意識叫人。
家族史：父親身高175cm，母親身高155cm，姐姐13歲身高約155cm。
>>>>體格檢查
身高94.3cm （
前額突出，臉型窄小，尖下巴，手指粗短，牙齒不齊
心肺腹無明顯異常，脊柱、四肢無畸形，雙乳B1期，外生殖器正常
圖11 病例3患兒圖片（來源鍾燕教授講課PPT）
>>>>實驗室檢查
血常規、尿常規、電解質、肝腎功能、血脂、血糖、甲軸、25-羥維生素D正常
胰島素生長因子1（IGF-1）、IGF結合蛋白3（IGF-BP3）正常
生長激素激發試驗：生長激素峰值21.75 ng/ml
染色體核型分析：46，XX
>>>>影像學檢查
左腕骨正位片：左掌腕骨質未見異常；骨齡評定 （TW3） ；BA5.1歲，CA6.3歲
垂體MRI：1、垂體較小（高度4mm）；2、雙側大腦半球及小腦半球腦溝裂稍增寬加深
腹部彩超（肝膽胰脾雙腎）： 右腎腎盂分離，餘未見明顯異常
脊柱全長測力線： 胸椎稍側彎（胸椎體以T7椎體為中心稍向右側凸）
>>>>診療經過
建議完善基因檢查，2019年2月28日開始予以生長激素治療：重組人生長激素注射液2.2iu/d 皮下注射（0.152iu/kg.d）。注意健康指導，均衡飲食，多攝入優質蛋白：保持充足睡眠，持之以恆運動，3月後複診。
表2 隨訪記錄
圖12 患兒影像學對比（來源鍾燕教授講課PPT）
圖A和圖B： 既往4月齡時四肢長骨X線片：四肢長骨稍增粗變短，幹骺端增寬，欠規整，雙側股骨及肱骨稍明顯，雙側髂骨翼豎直、張開，基底部下方變窄。
圖C：1歲時左腕正位片：掌骨稍短粗，幹骺端不規則。
圖D和圖E：7歲時骨盆+脛腓骨+股骨正位片：雙側股骨頸稍粗短，骨盆及雙側脛腓骨未見明顯異常。
圖F：6歲3月齡時左腕正位片：未見明顯異常。
基因檢測結果：2020年1月20日基因檢查結果回報示POC1A存在兩處雜合突變，確診SOFT綜合徵，停用生長激素治療。
表3 病例3患兒全外顯檢測結果
>>>>病例討論
什麼是SOFT綜合徵？鍾燕教授指出，SOFT綜合徵是一種常染色體隱性遺傳病，其臨床特徵是身材矮小（ShortStature），關節骨發育不良（Onychodysplasia），面容異常（Facial Dysmorphism），毛髮稀少（HypoTrichosis）等，故命名SOFT綜合徵。2012年，Shaheen等人首次報告，2021年國內首報。
六、小結
身材矮小患兒應全面評估，尋找病因，治療需與患兒及家長共同討論治療方案。目前生長激素治療仍是主要的方法，無效則及時終止，避免無意義的藥物暴露。
圖13 身材矮小遺傳學評估、方案選擇（來源鍾燕教授講課PPT）
最後，鍾燕教授總結到，身材矮小的病因學研究是一個長遠的挑戰和複雜的體系，很顯然用單一的評估方法無法實現病因學診斷。以遺傳學診斷為核心、結合臨床診斷是目前能幫助臨床實現早期和精準診斷的最優模式。
專家簡介
鍾燕
一級主任醫師、二級教授、博士生導師
享受國務院政府特殊津貼專家
湖南省121人才工程專家
湖南省225人才工程學科帶頭人
中華預防醫學會兒童保健分會副主任委員
中國優生優育協會兒童早期發展專業委員會副主任委員
中華兒科學會發育行為兒科學組委員
湖南省醫學會兒童保健專業委員會主任委員
湖南省預防醫學會兒童科普專業委員會主任委員
湖南省優生優育協會發育行為兒科專業委員會主任委員
湖南省健康管理學會兒童健康管理專業委員會主任委員
湖南省兒童醫院首屆“兒醫名醫”
中國兒童保健、中國實用兒科、臨床兒科雜誌、中國當代兒科等雜誌編委
參考文獻：
1. Karlberg J， Albertsson-Wikland K. Growth in full-term small-for-gestational-age infants：from birth to final height. Pediatr Res. 1995 Nov；38（5）：733-9.
2. 陳佳佳，曹冰燕，鞏純秀等.兒童特發性矮身材診斷與治療中國專家共識[J].中國實用兒科雜誌，2023，38（11）：801-813.
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本文稽核：湖南省兒童醫院 鍾燕教授
責任編輯：向宇
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