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口服降糖藥治療效果不佳，起始創新降糖藥治療勢在必行。
中國糖尿病患病人數居全球首位，糖尿病防治任重道遠。隨著科技的進步，越來越多的新型降糖藥物問世並進入臨床應用，助力糖尿病管理。當口服降糖藥 （OAD） 已阻擋不住“來勢洶洶”的，以至糖尿病慢性併發症出現時，該怎樣正確、合理制定下一步降糖策略，以控制患者血糖，提升患者血糖達標率呢？讓我們透過北部戰區總醫院徐爽醫生提供的案例，一起來探討思考。
案例簡介
患者，女，60歲。
主訴：
口渴、多飲、多尿11年，視物不清及手足發麻1年。
現病史：
患者於2012年無明顯誘因出現口渴、多飲、多尿症狀，每日飲水約2500毫升，尿量與飲水量相當，無明顯體重下降。遂於當地醫院，化驗空腹血糖（FPG）10.8mmol/L，餐後2小時血糖（2h PPG）15.6mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）9.8%，診斷為糖尿病，給予二甲雙胍、阿卡波糖口服降糖治療，結合控制飲食及適當運動，血糖控制逐漸好轉。此後長期口服此兩種藥物治療，血糖控制尚可。
近2年血糖控制不佳，FPG波動在7.53-12.79mmol/L，2h PPG波動在9.25-19.51mmol/L，多次於我院就診，先後給予西格列汀二甲雙胍、格列美脲治療、恩格列淨口服治療，但血糖仍控制不佳，服用恩格列淨期間經常出現尿酮體陽性。
1年前出現雙眼視物不清及雙手足發麻症狀。今年6月再次於我院就診，當時口服西格列汀二甲雙胍1片 2次/日，恩格列淨10mg 1次/日，化驗FPG 9.63mmol/L，2h PPG 12.86mmol/L，HbA1c 9.3%；空腹胰島素96.94pmol/L，空腹C肽0.853nmol/L，尿酮體弱陽性，/尿肌酐比值71.76mg/g；眼底檢查提示雙眼底可見散在點狀出血，未見滲出；振動覺檢查提示雙足大趾振動覺減弱；肌電圖檢查提示雙上肢正中神經感覺傳導速度減弱。
既往史：
高血壓病史10年，血壓最高160/95mmHg，口服替米沙坦40mg 1次/日，血壓控制在130/80mmHg左右。
甲狀腺功能減退症病史5年，口服左甲狀腺素鈉片50ug 1次/日，甲功控制正常。否認冠心病、腦血栓等其他疾病史。否認藥物過敏史。
個人史及家族史：
否認菸酒嗜好。家族中父親患有糖尿病。
體格檢查：
脈搏：80次/分；血壓：130/75mmHg；身高：162cm；體重：68kg；體重指數（BMI）：25.91kg/m2；腰圍：95cm；臀圍：98cm。
神清語明，查體合作。雙肺呼吸音清，未聞及乾溼囉音。心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及血管雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無浮腫，雙足背動脈搏動正常。
實驗室檢查：
輔助檢查：
眼底檢查：提示雙眼底可見散在點狀出血，未見滲出。
振動覺檢查：提示雙足大趾振動覺減弱。
肌電圖檢查：提示雙上肢正中神經感覺神經傳導速度減弱。
頸動脈超聲檢查：提示雙頸動脈硬化樣改變伴斑塊形成。
臨床診斷：
1.2型糖尿病
糖尿病視網膜病變（I期）
糖尿病腎病（G2A2期）
糖尿病
糖尿病大血管病變
2.高血壓病（2級）
3.高脂血症
4.甲狀腺功能減退症
治療經過以及結果：
1.向患者進行糖尿病健康教育，糖尿病、低鹽、低脂、優質低蛋白飲食，適當活動。
2.控制血糖：停用西格列汀二甲雙胍及恩格列淨，改為德谷胰島素利拉魯肽注射液12劑量單位 1次/日皮下注射起始，根據FPG逐漸調整劑量；二甲雙胍片500mg 3次/日口服；指導患者監測血糖及調整德谷胰島素利拉魯肽注射液劑量的方法。
3.降壓：繼續口服替米沙坦片40mg 1次/日。
4.調脂、穩定斑塊：瑞舒伐他汀鈣片10mg 1次/晚口服；抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片100mg 1次/日口服。
5.改善微迴圈：胰激肽原酶腸溶片240ug 3次/日口服；降尿蛋白：百令膠囊1.5g 3次/日口服；改善神經病變：硫辛酸膠囊0.6g 1次/日口服；甲鈷胺片0.5mg 3次/日口服。
6.治療甲減：繼續口服左甲狀腺素鈉片50ug 1次/日。
血糖監測記錄（mmol/L）：
隨訪結果（2023.11.02）：
患者雙眼視物不清及手足發麻症狀稍有改善。
調整治療方案：德谷胰島素利拉魯肽注射液20劑量單位 1次/日皮下注射；二甲雙胍片1000mg 2次/日口服；餘治療不變。
案例討論
在本案例中，患者為中老年女性，病程長，既往降糖方案為多種OAD治療，近兩年血糖控制不達標 （HbA1c高達9.3%） ，FPG、PPG均高於正常值範圍，FPG高達12.79mmol/L，2h PPG高達19.51mmol/L，且近一年出現糖尿病慢性併發症 （糖尿病視網膜病變、糖尿病腎病、糖尿病周圍神經病變） 。因此，及時選擇和應用合適的降糖藥物以控制高血糖，緩解糖尿病慢性併發症顯得尤為重要。
根據《德谷胰島素利拉魯肽注射液臨床應用專家指導建議》[1]推薦，對於既往OAD治療血糖不達標的患者，起始德谷胰島素利拉魯肽注射液治療可增強降糖效果，提高HbA1c達標率，改善FPG、PPG，減少胰島素治療帶來的低血糖和體重增加風險。且研究顯示，既往使用OAD治療血糖控制不佳的患者，起始德谷胰島素利拉魯肽注射液的療效優於起始注射基礎胰島素或胰高糖素樣肽-1受體激動劑 （GLP-1RA） [2-4] 。
參考《指導建議》，為患者起始德谷胰島素利拉魯肽注射液治療。根據《德谷胰島素利拉魯肽注射液說明書》[5]，德谷胰島素利拉魯肽注射液不可與二肽基肽酶4 （DPP-4） 抑制劑聯用，遂停用西格列汀二甲雙胍。考慮到患者服用恩格列淨期間經常出現尿酮體陽性的不良反應，遂停用恩格列淨。降糖方案改為二甲雙胍+德谷胰島素利拉魯肽注射液治療。
德谷胰島素利拉魯肽注射液用於既往OAD治療的起始治療時，建議從10劑量單位起始；基於患者的年齡、病程、胰島功能、血糖特點、血糖控制目標、低血糖風險和患者依從性等因素進行綜合判斷，BMI≥25kg/m2或HbA1c＞8%的患者可考慮較高劑量起始[1]，因此將患者的德谷胰島素利拉魯肽注射液治療起始劑量定為12劑量單位。劑量調整遵循個體化的原則，根據自我血糖監測FPG水平進行調整，每週調整1~2次，直至FPG達標[1]，最終患者德谷胰島素利拉魯肽注射液劑量穩定在20劑量單位。
透過患者的血糖監測記錄和調整方案後的四個月隨訪結果可以看到，在本案例調整治療方案期間，患者的血糖得到有效控制，HbA1c降至6.97%，FPG和PPG均得到改善 （FPG 7.12mmol/L，2h PPG 8.93mmol/L） ，糖尿病慢性併發症得到緩解，期間未出現低血糖等不良反應，耐受良好。停用恩格列淨後，不再出現尿酮體陽性的不良反應。患者對此次治療方案的調整感到滿意。
新型降糖藥物德谷胰島素利拉魯肽注射液是基礎胰島素類似物德谷胰島素與GLP‑1RA利拉魯肽的聯合制劑，透過雙組分作用於雙受體——胰島素受體和胰高糖素樣肽-1受體，發揮協同作用，增效減副，實現綜合獲益的特點。本案例糖尿病患者病程較長，使用多種OAD效果不佳，並出現糖尿病慢性併發症，起始德谷胰島素利拉魯肽注射液治療後，實現了平穩控糖，HbA1c達標，有效兼顧FPG、PPG的控制，糖尿病慢性併發症得到緩解。值得臨床參考，選擇適合的患者進一步積累治療經驗。
參考文獻
[1]《德谷胰島素利拉魯肽注射液臨床應用專家指導建議》編寫組. 德谷胰島素利拉魯肽注射液臨床應用專家指導建議. 中華糖尿病雜誌，2023，15(03):209-215.
[2]Gough SC, et al. Lancet Diabetes Endocrinol, 2014, 2(11): 885-893.
[3]Philis-Tsimikas, et al. Diabetes Obes Metab, 2019, 21(6): 1399-1408.
[4]Wang W, et al. J Diabetes, 2022, 14(6): 401-413.
[5]德谷胰島素利拉魯肽注射液說明書.
專家簡介
徐爽 教授
北部戰區總醫院內分泌科副主任醫師
碩士研究生
遼寧省內分泌分會甲狀腺學組組員
遼寧省免疫內分泌分會委員
遼寧省糖尿病醫學營養防治學會妊娠糖尿病分會第一屆副主任委員
瀋陽醫學會第一屆骨質疏鬆與骨礦鹽疾病學分會委員
擅長糖尿病、甲狀腺疾病、垂體與腎上腺疾病、妊娠、糖尿病、妊娠甲狀腺疾病、、骨質疏鬆等相關疾病的診治
“此文僅用於向醫療衛生專業人士提供科學資訊，不代表平臺立場”
