編者按：這是“醫學界”推出的關注醫學前沿的文章。本文講述醫學院附屬新華醫院近日接診的一例罕見病例。它展現了我國在複雜脊柱矯正、全週期病情管理等方面的優勢，凸顯我國在罕見病合併嚴重脊柱側彎診療領域，已經從跟隨者、躍升為引領者。點選文末“醫學前沿”專欄合集，瞭解更多往期內容。
撰文丨燕小六
2020年至今，男孩小寶（中文名）的生活天翻地覆。本來好好的一個孩子，出現手腳震顫，肌張力增高，全身、尤其是前胸皮膚一碰就疼。
最大的變化在於身高。也就兩三年的工夫，他的脊柱被不斷擠壓，一側胸廓以及肋骨幾乎疊壓在一起。從背後看，上身對摺成一個橫臥的U型。
小寶術前外觀。圖源/受訪者提供
印度、英國、新加坡、美國……小寶在多國求診，接連遭拒。原因包括矯正難度大、手術風險高、沒有成功先例、缺少控制原發病的有效手段……
“我們看到患兒的時候，他的心肺已經擠成片了，功能嚴重受限，無法正常呼吸和生活。我們頂著極大壓力，接下這個挑戰。”上海交通大學醫學院附屬新華醫院脊柱中心楊軍林教授告訴“醫學界”。
3年多，脊柱側彎162度
病史顯示，一切都源於2020年的那場感冒發燒。這在印度男孩小寶的體內，激起一場免疫風暴。時年10歲的他出現無法改善的肢體震顫、皮膚痛覺過敏。
在印度多家醫院求診後，小寶被診斷為抗甘氨酸（抗GlyR）抗體陽性的進行性腦脊髓炎（PERM），是僵人綜合徵的一種亞型。
僵人綜合徵屬於罕見的神經系統自身免疫性疾病，臨床主要表現為進行性軀幹及四肢肌肉強直，伴痙攣疼痛等。2022年，著名歌手席琳·迪翁宣佈自己患有僵人綜合徵，因無法控制自身肌肉而難以重返舞臺。
僵人綜合徵存在多種亞型。小寶所患的PERM可能緣起於不同抗體介導的自身免疫反應，其中以抗GlyR抗體陽性率最高。其發病年齡非常寬，從14個月到81歲不等，平均發病年齡為50歲。有分析稱老年女性人群發病率高，這與該人群更易發生免疫紊亂有關。
“不同亞型的僵人綜合徵就像不同疾病，臨床差異很大，進展速度也不一樣。小寶的進展就非常快。”楊軍林告訴“醫學界”，小寶在印度當地接受了長期激素治療、血漿置換等綜合治療。
多數文獻報道，大劑量激素衝擊、丙種球蛋白、血漿置換等免疫治療有不同療效。根據《僵人綜合徵的研究進展》，每月應用一次血漿置換可作為維持治療，用於改善患者症狀。
但小寶的病情沒有得到明顯控制。相反，其背部彎曲程度逐漸加重。3年多後，脊柱側彎角度達162度，後凸109度，出現明顯的軀幹失衡、心肺壓迫，嚴重影響生活質量。
小寶術前的影像學結果。圖源/受訪者提供
“為啥不在他們那裡治？”
2023年5月，小寶及其父母慕名來到上海新華醫院。他們希望透過手術，改善小寶的心肺功能，緩解脊柱變形帶來的痛苦。
此前，小寶及其家屬輾轉、遍訪全球各地。印度、美國、英國、新加坡等多家醫院因為各種原因婉拒接診。
楊軍林非常理解拒絕背後的深意。“這不是一個普通的脊柱側彎。其病因是一種缺乏治癒手段的罕見病。這會帶來多方面難題。”
首先，PERM是一種罕見的疾病。在歐洲人群中，僵人綜合徵年發病率約為百萬分之一。Meinck在海德爾堡地區附近的10年間證實29例PERM病例，佔僵人綜合徵總體數量的42.64%。
截至2023年9月，國內外相關文獻報道PERM不足百例。全球尚未針對它形成完整的診斷標準，也缺少有效治療方案。即使脊柱矯形手術成功，後續監測、康復也會因原發病得不到控制，而面臨種種挑戰。
其次，小寶曾長期使用大劑量激素以及長時間牽引。這導致其體內的鈣磷失衡，妨礙骨基質形成，誘發並加重骨質疏鬆，極易導致術後拔釘等內固定失敗。
脊柱矯形需要使用鋼釘、作為內固定物。如果往水泥地裡打鋼釘，也許用1枚就很堅固。要是在一片沙土裡打鋼釘，可能用10枚仍然鬆鬆垮垮、難以固定。小寶的骨頭輕且酥鬆，就像沙土一樣。鋼釘一旦鬆脫、移位，矯形就失敗了。
再次，小寶的心肺功能非常差，“麻醉一上，很難拔管。”楊軍林表示，小寶的病情需要多學科協作，團隊不僅要有嫻熟的外科技巧，還必須具備應對、控制罕見病和急危重症的能力。這是小寶求醫路上處處碰壁的客觀原因之一。
先矯形，再手術
楊軍林坦言，前期和家長溝通時，他直說風險很大、勝算有限。
2018年2月，依託於上海交通大學醫學院附屬新華醫院的上海市罕見病診治中心正式成立。此後，中心成立國內首家脊髓性肌萎縮症（SMA）脊柱側彎診治中心。SMA是一種常染色體隱性遺傳的神經肌肉疾病，主要特徵為進行性肌無力和肌肉萎縮。
楊軍林團隊作為國內唯一罕見病脊柱側彎診治中心，積累了大量SMA相關脊柱畸形，尤其在重度畸形合併重度呼吸功能障礙方面的治療經驗。團隊在SMA患者術前評估，手術操作及術後護理等方面，建立起一套標準化流程，順利為50餘例SMA患者行手術治療，數量達到全球領先水平。截至目前沒有1例出現嚴重併發症。
針對小寶的情況，楊軍林認為把握僅有六七成。他也清楚，留給小寶的時間和機會不多了。
詳細瞭解病情，和家屬充分溝通、告知風險後，楊軍林等制定了綜合治療策略，包括積極治療基礎性疾病、阻止側彎進一步加重，以及改善呼吸功能和全身營養狀態。
根據第一階段方案，小寶需先進行頭顱-骨盆環的牽引治療。“這是中國學者創新的治療思路。”楊軍林說。
它和國際上普遍使用的Halo重力牽引有所不同。後者透過數量不等的固定釘，將金屬環固定在患者頭顱上，透過上方的牽引繩輕輕拉伸、拉直脊椎。它可以幫助矯正部分脊柱側彎，提高脊髓耐受程度，同時改善心肺功能、吞嚥情況。飯吃得好，營養狀態也會提升。這些都有助於提高隨後脊柱矯形手術的安全性與矯治率。
頭顱-骨盆環在Halo重力牽引的基礎上，增加了一個腰環，由4根支撐杆、與頭環連線、固定。一系列臨床案例顯示，頭顱-骨盆環能最大程度地糾正脊柱側彎角度，緩解心肺等擠壓程度。再配合進行體能鍛鍊，改善、加強心肺功能。“改善心肺功能是主要目標。不然，就沒有手術機會。”楊軍林說。
牽引治療持續約5個月。小寶的脊柱畸形程度減輕，側彎從原來的162度變為97度。同時，他的呼吸功能改善，基本達到手術要求。
頭顱-骨盆環示意圖。圖源/網路
2024年1月，小寶被收入上海新華醫院鏡朗國際醫療部，等待脊柱矯形和融合手術。
完成相關檢查後，醫院醫務部、鏡朗國際醫療部組織罕見病診治中心全院多學科會診。兒急危重症醫學科、麻醉科、兒呼吸內科、兒消化營養科以及兒神經內科等專家團隊出席，詳細討論手術方案。
會議上，不同科室專家提出多個難點。“術中，除了麻醉風險，我們最擔心的是大出血。”楊軍林說，考慮到小寶的骨質疏鬆程度，截骨矯形容易導致大出血，易誘發脊髓缺血損傷、有癱瘓風險。
主刀團隊與麻醉團隊精密配合下，整臺手術耗時7小時。術中，小寶共輸入900毫升血紅細胞。楊軍林略有遺憾，稱這個出血量還是比較多的。過往此類手術的出血量就是幾十或近百毫升。
手術後，小寶的脊柱被鋼釘、骨水泥等固定在一個形態。“若沒有特殊情況，僵人綜合徵不再影響其脊柱情況。簡單理解，就是不會再變彎了。”楊軍林說。
小寶術後的影像學結果。圖源/受訪者提供
被子都蓋不了，如何戴支具？
一出手術室，小寶的家人、隨行翻譯，一擁而上，向手術團隊表達謝意。
“手術只是第一關。矯形角度較大，脊髓可能受不了。接下來在ICU的48小時很關鍵。後面，還有康復關要闖。”楊軍林說。
術前討論時，ICU醫生等關注到小寶的持續肢體震顫，全身多處皮膚的痛覺異常敏感。2021年後，其痛性痙攣不斷加重，一摸就發作。甚至無法完成最簡單的穿脫衣服。如果手觸控到皮膚，就會激發劇烈疼痛和抽搐。
“轉入ICU後，小寶恢復神智，他連被子都不讓蓋。這給我們出了個難題。”楊軍林指出，術中發現，小寶的骨質異常疏鬆，同時由於僵人綜合徵引起肢體震顫、軀幹皮膚痛覺過敏，導致他無法配合佩戴術後保護性支具。但常規做完脊柱矯形手術，必須給患者佩戴保護性支具，不然必會脫釘，脊柱內固定就失敗了。第二次手術機會都沒有。
楊軍林教授做出了第二個決定。他就小寶的術後康復，聯合兒神經內科、兒內分泌遺傳代謝科、兒腎臟風溼免疫科、兒消化營養科、兒急危重症醫學科、臨床藥師、護理團隊等進行全院多科室MDT會診討論，設計了多種藥物組合、不同的給藥方式，以控制其原發病，讓小寶能和支具共存。
原發病、鎮痛安撫、營養支援，抗感染、抗骨質疏鬆、心理疏導……小寶艱難但平順地度過圍手術期，營養狀態、肢體震顫、痛覺過敏等明顯改善。慢慢地，他戴著矯形支具，在床邊坐起來。隨後幾天，又在助行器的輔助下，在病房開始緩慢行走。
2024年除夕前夕，小寶的住院治療階段結束，順利出院。此時，他的脊柱側彎角度從162度糾正至38度，後凸從109度糾正至36度；心肺功能明顯好轉，站姿、坐姿都肉眼可見得好了。父母驚喜地發現，孩子的身高從術前138釐米，增至162釐米。
查房後，楊軍林（左一）和小寶在走廊內散步。
圖源/受訪者提供
楊軍林告訴“醫學界”，近年來他和團隊接診的嚴重脊柱側彎患兒多了，可以用“爆發式增長”來形容。
這有兩方面原因。第一，隨著媒體宣傳不斷深入，老百姓知道這種病可以治癒，更多人開始求醫。第二，針對部分罕見病導致的脊柱側彎，臨床有了特效藥控制原發病，再加上手術技術不斷提高，大家無需再擔心“花了錢人沒了”。
“脊柱側彎可能在嬰兒期或兒童早期就開始發展，早期發現、早期干預是關鍵，此時治療效果好、風險小。我們針對已經發病的SMA患兒，在兩三歲時就開始跟進保守的矯正治療。有些人日後完全不用手術。”楊軍林告訴“醫學界”，父母應注意孩子的高低肩或彎腰時背部疼痛等症狀，一旦發現疑似症狀應儘早就醫。
資料來源：
1.伴強直及肌陣攣的進行性腦脊髓炎1例. 中華神經科雜誌. doi:10.3760/cma.j.cn113694-20230111-00021
2.脊髓性肌萎縮症治療研究進展. 中國當代兒科雜誌. doi:10.7499/j.issn.1008-8830.2110041
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