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一探究竟！
撰文 | 孫丹雄
一名52歲的美國女護士，反覆呼吸困難，22年前被診斷為。這麼多年，各種治療哮喘的藥物都用遍了，現在她在接受三聯吸入治療。
最近，她呼吸困難越來越嚴重，只能又來到醫院看病，支氣管鏡檢查發現了支氣管狹窄。
她這個哮喘也太難治了，20多年規律治療都控制不好！
可是經過一系列的診治，最終發現哮喘為誤診，根本問題居然不在肺部！到底是什麼疾病導致支氣管狹窄並引起呼吸困難？我們一起來一探究竟。
病例介紹
患者為52歲女性，反覆咳嗽、氣促22年。
主要表現為慢性咳嗽、咳白色痰、偶爾喘息和輕度運動後呼吸急促。
這22年期間，她可謂是嘗試遍了各種吸入治療，目前已經用上了三聯吸入的治療方案，但是她的呼吸困難是越來越嚴重了。
2020年這個患者的肺功能測試還是正常的，可最近呼吸困難越來越嚴重了，在辦公室裡，患者告訴醫生最近她出現了嚴重的呼吸急促，走路不到30米就出現了呼吸困難。儘管使用了幾個療程的全身性激素治療哮喘，但她的呼吸道症狀仍在逐漸惡化。
她說，已經要端坐呼吸了！但沒有陣發性夜間呼吸困難或外周水腫，也否認有任何發熱、盜汗、畏寒、皮疹、腹瀉、體重減輕或食慾不振。
大概20年前患者還經歷過鞏膜炎，她的其他疾病有：高脂血症、痛風、胃食管反流病；她的常規家庭藥物包括：阿託伐他汀、別嘌呤醇和泮托拉唑。1998年她接受了全結腸切除術。
患者沒有寵物，最近沒有美國以外的旅行史。沒有結核病病史，也沒有與結核病患者有過任何接觸。職業是退休護士，終身不吸菸。
體格檢查：健康女性，沒有急性痛苦表情。胸部聽診雙側呼吸音清晰。心臟檢查正常。
初步考慮什麼疾病？
肺功能正常基本上排除；有端坐呼吸+高脂血症，要警惕心力衰竭；哮喘診斷的可能性似乎不小。
明確診斷，還得靠輔助檢查。這名患者之前是個護士，難道是她平時工作太忙，忙得沒有時間做檢查？
輔助檢查
胸片沒有發現很明顯的異常。
圖1 胸片
胸部CT示右上葉部分肺不張（圖2A），右上葉支氣管狹窄（圖2B）。左上葉支氣管也狹窄（圖2C、2D）；大氣道軟骨環沒有增厚或破壞，沒有支氣管擴張或胸膜異常。
圖2 胸部CT
抗核抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）、類風溼因子、抗環瓜氨酸肽抗體、抗雙鏈DNA、抗核糖核酸蛋白和抗Scl-70抗體（-）。人類白細胞抗原B27（+）。
支氣管鏡檢查顯示整個氣管和隆突有炎症，沒有狹窄或潰瘍（圖3A）。右上葉支氣管開口炎症，管腔嚴重狹窄，支氣管鏡不能透過（圖3B）。左上葉支氣管也出現炎症和嚴重狹窄（圖3C）。
圖3 支氣管鏡檢查
隆突和右上葉支氣管開口處的支氣管內膜活檢顯示黏膜下層有密集的淋巴細胞浸潤和輕度膠原沉積；上皮層有散在的中性粒細胞浸潤；沒有肉芽腫、壞死、澱粉樣蛋白沉積或血管炎的跡象。
圖4 鏡下病理
病理都有了，診斷考慮什麼？
診斷分析
支氣管狹窄，查不到結核和腫瘤，病理慢性炎症，這個在臨床上太常見了，怎麼辦？看看專業人士的精彩分析。
難道患者在持續性接觸過敏原嗎？還是其它炎性病變？掃描下方二維碼或點選文末閱讀原文，來看最終如何診斷治療！
參考文獻：
[1].Saha BK, Wayne MT, Chenna P. A 52-Year-Old Woman With a History of Ulcerative Colitis and New Onset Severe Dyspnea. Chest. 2023;163(5):e211-e217. doi:10.1016/j.chest.2022.12.013.
[2].趙亦雯,張紅,張曉嵐.炎症性腸病相關肺部病變的研究進展[J].中華內科雜誌,2021,60(3):269-273.DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20200411-00361.
責任編輯：lin
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