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探究皮膚膿腫病變，這種症狀不容忽略。
整理丨傑尼
近日，醫學院附屬仁濟醫院風溼科的呂良敬教授、殷翰林博士在國際知名醫學期刊《新英格蘭醫學雜誌》（IF：158.5）上發表了一篇題為“Evolution of Pyoderma Gangrenosum”的文章。該文采用臨床影像醫學的形式，透過豐富的影象和文字描述，詳細記錄了一位壞疽性膿皮病（Pyoderma Gangrenosum, PG）合併無菌性膿腫綜合徵的患者在疾病診斷和治療過程中的演變過程。
PG是一種病因尚未完全明確的複發性潰瘍性皮膚病，常伴隨其他系統性疾病，但同時出現無菌性膿腫的情況十分罕見。該病例為醫學專業人員提供了寶貴的臨床經驗和見解。
藉此機會，“醫學界”特邀文章的通訊作者上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院風溼科的呂良敬教授對病例進行詳細解讀。
病例簡介
32歲男子因“複發性膿腫4個月和麵部皮膚病變3天”就診於風溼科門診。就診時膿腫已累及腎、脾、肝、肺和皮膚，在之前對膿腫病原學培養呈陰性，並且抗菌治療無效。風溼病和免疫缺陷相關的檢測也呈陰性。
在本次就診中，體檢發現患者面部右下部有一處紫色邊緣的皮膚潰瘍，該潰瘍開始時為臍狀壓痛性丘疹（圖片A、B和C分別為患者在第1、2和3天拍攝的照片；圖片D是第4天的照片，在當前演示期間拍攝）。第二天，潰瘍已經擴大（圖E，第5天）。
從病變邊緣獲得的皮膚活檢標本的組織病理學分析顯示瀰漫性中性粒細胞浸潤，無生物體。結腸鏡檢查顯示沒有炎症性腸病的證據。診斷為壞疽性膿皮病伴無菌性膿腫綜合徵——一種自身炎症性疾病。
隨後，患者開始接受秋水仙鹼治療，並逐漸減少口服糖皮質激素的劑量。治療啟動後僅一天，患者的皮膚損傷便開始顯著消退（圖F記錄了第6天的情況；圖G和H分別記錄了第8天和第14天的情況）。在隨後的三個月隨訪中，患者的潰瘍和膿腫症狀均有顯著改善（圖I記錄了隨訪期間的情況）。
圖A-I經典的壞疽性膿皮病演變過程
揭秘皮膚潰瘍的隱形“殺手”
經典型壞疽性膿皮病（PG），是該病最常見的表現形式。其特徵在於皮膚損傷起初為無菌性的小膿皰、紅斑丘疹和迅速擴散的水皰，隨後發展成具有侵蝕性的潰瘍。這些潰瘍通常呈紅紫色，邊緣輕微隆起並伴有破壞性，且往往極為疼痛。隨著病情進展，潰瘍邊緣可能出現肉芽組織增生和水腫，表面覆蓋有膿性分泌物，容易繼發細菌感染。在慢性階段，邊緣的水腫會逐漸減退。
PG的診斷過程充滿挑戰，原因多樣：
1、並非所有病例都會展現典型的臨床特徵，如邊緣的水腫可能隨時間推移或治療響應而消退；
2、現有的診斷標準不夠充分，且主要依賴的臨床特徵缺乏客觀性；
3、由於PG本身較為罕見，醫生可能對其臨床特徵不夠熟悉；
4、多種其他疾病也可能表現為類似PG的潰瘍，增加了鑑別診斷的難度；
5、目前還沒有特異性的生物標誌物可用於PG的診斷。
PG的另一個特點是，患者可能在輕微的外傷或小手術後出現症狀的加劇或新的潰瘍形成，這種現象稱為“同形反應”。同時，如果患者有其他潛在的系統性疾病，如炎症性腸病、類風溼關節炎、血液病或主動脈炎綜合徵，這些合併症的存在可能為PG的診斷提供線索。
為了讓大家更加深入地理解PG這一罕見病症，“醫學界”特別邀請到了在該領域有著豐富研究經驗的呂良敬教授，為我們帶來一場精彩的專題講解。
對話專家
Q1
對於臨床表現不典型的疑似PG患者，您建議診斷流程包括哪些步驟？是否需要涉及特定的實驗室檢測或影像學評估？
1. 詳細病史詢問：瞭解患者的病史，包括症狀的起始、發展過程以及是否有相關係統性疾病。
2. 全面體格檢查：觀察皮損的特點，如潰瘍的大小、形態、邊緣情況等。
3. 實驗室檢測：進行血常規、紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP）、肝腎功能、蛋白電泳、尿液本-周蛋白檢測、全面肝炎篩查、血管炎篩查、冷球蛋白（如果病史提示）以及凝血篩查。
4. 皮膚活檢：從潰瘍邊緣取材，以確保有上皮組織存在，幫助排除其他可能的疾病。
根據臨床需要，可能包括超聲、CT掃描或MRI的影像學評估，以排除其他疾病或評估深部組織受累情況。
PG是一種排他性診斷，需要排除其他可能導致類似症狀的疾病。因此，上述步驟對於確診PG至關重要。
Q2
在PG的治療策略中，包括區域性治療和系統性藥物治療。您能否概述目前普遍採用的治療方法及其療效？
區域性創面治療對PG十分重要，建議根據創面情況，特別是溼潤程度進行區域性治療。使用薄膜或水凝膠維持溼潤的創面環境被認為可以促進再上皮化、血管形成和膠原纖維合成，並有助於形成抵抗感染的屏障。
糖皮質激素為臨床常用的治療PG的一線藥物，可快速控制炎症反應和疾病活動，尤其適用於發病初期。甲潑尼龍衝擊治療可迅速改善患者病情；免疫抑制劑可單獨或聯合糖皮質激素使用，聯合療法可增強療效，減少糖皮質激素不良反應。環孢素、氨苯碸、嗎替麥考酚酯、硫唑嘌呤等免疫抑制劑可用於治療PG，其中，環孢素和氨苯碸較為常用；腫瘤壞死因子（TNF）-α抑制劑是臨床上治療PG最常用的生物製劑，目前已有越來越多的文獻支援將TNF-α抑制劑用於PG的一線治療，尤其是對糖皮質激素、環孢素或兩者聯合治療無效的患者的最佳選擇，TNF-α抑制劑也可用作糖皮質激素和/或環孢素的替代劑，以避免長期副作用。
Q3
對於難治性PG患者，未來的研究方向可能包括哪些領域？例如，是否有新的治療靶點或藥物正在研究中?
對於難治性PG，未來的研究方向主要是有效的生物製劑和小分子靶向藥物的開發，正在研究的治療靶點包括白細胞介素-1（IL-1）、白細胞介素-17（IL-17）、白細胞介素-23（IL-23）補體C5a、Janus激酶（JAK）和磷酸二酯酶-4（PDE-4）等。此外，靜脈注射免疫球蛋白作為輔助治療的可能性也在探索中。
Q4
對於確診為PG的患者，臨床上應如何進行病情監測，以及在何種情況下需要重新進行診斷評估？
確診為PG的患者，臨床上的病情監測通常包括以下幾個方面：
1. 定期評估皮損：監測潰瘍的大小、深度和癒合程序。
2. 疼痛管理：評估和調整疼痛控制措施，以提高患者的生活質量。
3. 實驗室檢測：定期進行血液檢查以監測炎症活動。
4. 評估合併症：PG常與其他系統性疾病相關，如炎症性腸病和關節炎，因此需要監測這些潛在的合併症。
當出現治療無效、症狀加重或者出現新的臨床表現時，需要重新進行診斷評估。
Q5
由於PG可能與其它系統性疾病如炎症性腸病（IBD）或類風溼關節炎（RA）共存，我們應如何平衡這些共病的治療？如何構建有效的多學科團隊合作模式，以確保對PG患者進行全面的評估和綜合治療?
在處理同時患有PG和其他系統性疾病的患者時，需要個體化治療，根據患者的具體情況，包括PG的嚴重程度和合並疾病的型別，制定個體化的治療計劃。此時需要多學科團隊合作：包括皮膚科醫生、消化內科醫生、風溼病專家、疼痛管理專家、專業護理人員等，以確保全面評估和治療。
專家簡介
呂良敬 教授
風溼科主任醫師，教授，博士生導師
上海交通大學醫學院仁濟臨床醫學院副院長
上海風溼病研究所副所長，科副主任
國家重點研發計劃風溼病精準醫療首席科學家
中國醫師協會風溼病分會常委
上海醫師協會風溼病分會副會長
上海市醫學會妊娠免疫分會副主委
上海市風溼病學會委員
上海罕見病學會委員
Asian Lupus Nephritis Network（ALNN）成員
亞太醫學生物免疫學會風溼免疫分會副主委
專家簡介
殷翰林 博士
上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院風溼免疫科
研究方向：硬皮病的發病機制及個體化治療探索
仁濟醫院風溼免疫科呂良敬教授團隊成員，長期從事硬皮病的發病機制研究，構建了首個東亞人群硬皮病皮膚單細胞圖譜。
以第一作者/共同第一作者在BMJ、Arthritis Rheumatology、Annals of the Rheumatic Diseases、CMAJ、JEADV等權威期刊發表SCI論文20餘篇。
研究成果受邀在第51屆歐洲皮膚病研究學會（ESDR）年會，2023年美國風溼病學會（ACR）年會以及第十屆硬皮病臨床與研究國際協作網（INSCAR）會議口頭髮言。
本文稽核：呂良敬教授
責任編輯：卡帶
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