*僅供醫學專業人士閱讀參考
內分泌科實踐T2DM綜合管理，T2DM患者優質達標，動脈粥樣硬化性心血管疾病改善明顯，心功能較前改善，血管內斑塊縮小，醫患滿意度高。
案例資料
患者，男，62歲。
主訴：發現血糖高18年，間斷心前區不適11年，手指麻木1月。
現病史：17年前體檢發現血糖升高，於當地醫院診斷為“2型糖尿病”，給予“格列美脲2mg 口服（po）每日一次（qd），阿卡波糖50mg po每日三次（tid）”治療，平素未監測血糖。12年前因血糖控制差，調整為胰島素降糖治療（具體方案不詳），自述監測血糖，血糖控制欠佳。11年前因心前區不適，至當地醫院診斷為，予冠脈支架置入治療，間斷於當地醫院住院，並調整胰島素治療方案。5年前於我院調整降糖方案為“甘精胰島素聯合維格列汀、達格列淨、阿卡波糖“降糖治療，自訴血糖波動大，餐後血糖（PPG）升高明顯。1月前間斷出現手指麻木疼痛，現為求進一步治療於我院住院。
既往史：（1）11年前因“急性心肌梗死”行冠脈支架置入術，現規律口服阿伐託他汀鈣片 20mg 每晚一次（qn），硫酸氫氯吡格雷片 75mg qd治療。（2）病史8年，血壓最高180/110mmHg，現應用氨氯地平 5mg po qd，倍他樂克緩釋片 47.5mg po qd治療，血壓波動在120-130/70-80mmHg。
個人史：喜好油炸食品，長期食用油炸食品十餘年。無運動習慣。無吸菸飲酒史。
家族史：三哥和二姐患“2型糖尿病”。
體格檢查：
實驗室檢查：
其他輔助檢查：
診斷：1.2型糖尿病2型糖尿病2型糖尿病周圍血管病變2型糖尿病大血管病變：冠狀動脈狹窄，陳舊性心肌梗死，冠脈支架置入術後2.高血壓病3級 極高危組
治療方案：
*注 tid：每日三次 qw：每週一次
治療經過：患者半年後隨訪，表示藥物耐受良好，無胃腸道不良反應，食用油炸食品的不良生活習慣得到適當控制。為幫助患者實現更好的血糖管理以及長遠的綜合獲益，將司美格魯肽的劑量增加至1.0mg，餘治療方案不變。囑患者定期隨訪，不適隨診。
治療效果（三次隨訪結果對比）：
醫生判斷臨床意義：左心房較前縮小，左心室舒張末期內徑較前縮小，心臟射血分數較前升高，提示心臟較前縮小，功能較前改善。
醫生判斷臨床意義：整體動脈粥樣硬化情況有改善。
醫生判斷臨床意義：腦血管維持良好，病情無進展。
專家分享
Q1
能否請您分析一下本案例的治療思路？
楚曉婧：本例老年、長病程T2DM患者，合併有大血管、周圍血管及神經病變。患者有心梗病史，有周圍血管多發斑塊形成，既往應用多種口服降糖藥物及長效基礎胰島素治療，血糖仍然控制不佳，HbA1c達9.5%，並以PPG升高明顯，達15.6mmol/L。患者入院前一個月出現指尖發麻症狀，入院求進一步的檢查及治療。
結合各項檢查結果及患者訴求，我們治療團隊確定瞭如下管理目標：1. 改善血糖控制，尤其是PPG控制；2. 兼顧大血管、微血管病變的長期管理，以降低心血管不良事件的發生風險；3. 關注心血管獲益，積極改善高血壓、血脂異常及超重等危險因素；4. 重視患者教育，調整其加餐、喜食油炸食物等不良生活習慣。
在血糖管理方面，考慮到患者胰島功能尚可，PPG升高明顯且血糖波動較大，並且體重超重，目前治療方案中的基礎胰島素對PPG的控制效力有限，且體重增加以及低血糖的風險較高，因此我們停用了甘精胰島素。綜合考慮之下，為患者起始了胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）周製劑司美格魯肽治療，原因有三：1. GLP-1RA以葡萄糖依賴的方式刺激胰島素分泌，可有效降低PPG，低血糖風險極低；2. 部分GLP-1RA具有心血管獲益證據，可兼顧血糖、血壓、血脂的改善，並具有心血管保護作用；3. GLP-1RA可延緩胃排空、控制食慾，有助於T2DM患者的體重管理，從而降低心血管不良事件發生風險，改善預後。綜上，對於本案例的血糖管理，GLP-1RA周製劑司美格魯肽可謂是“優中選優”的“不二之選”。
此外，考慮到GLP-1RA藥物聯合使用禁忌，我們停用了二肽基肽酶-Ⅳ抑制劑（DPP‑4i）維格列汀，而保留了鈉‑葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）達格列淨、二甲雙胍、阿卡波糖幾種藥物。在半年隨訪複查時，患者的PPG已降至11mmol/L，HbA1c降至7.97%，血壓和血脂譜均有不同程度的改善。考慮到患者對司美格魯肽耐受良好，血糖尚有進一步改善的空間，因此將司美格魯肽的劑量由0.5mg增至1.0mg足量。繼續治療半年後，患者血糖進一步改善，FPG控制在7mmol/L以內，PPG控制在6.27mmol/L以內，HbA1c6.94%，實現了血糖的優質達標。在心血管風險管理方面，透過心臟彩超、周圍血管和腦血管的相關檢查對比，我們發現，透過一年的積極治療，患者動脈粥樣硬化性心血管疾病改善明顯，心功能較前改善，血管內斑塊縮小，醫患雙方對於方案的調整及治療效果非常滿意。
Q2
對於本案例，您有哪些治療體會？
楚曉婧：對於長病程、血糖控制不佳的患者，我們在調整藥物治療方案時，不僅要關注患者的血糖控制，更要關注患者的長期獲益，尤其是心腦血管、腎臟微血管併發症的治療獲益，避免或者延緩心血管併發症的發生發展，以提高患者的生活質量，這也是近年來糖尿病血糖管理的新目標、新理念。因此，在為糖尿病患者選擇降糖治療方案時，我們首選具有心血管及微血管併發症獲益的降糖藥物。
專家點評
Q1
您認為本案例有哪些值得臨床學習的優點或亮點呢？此外您認為還有哪些值得進一步探討或最佳化的方面呢？
張東銘：本病例是臨床上較為常見的糖尿病治療案例。患者是一位老年前期的男性患者，其糖尿病病史長達18年。患者既往院外治療經歷較為坎坷，應用過多種降糖藥物，如二甲雙胍、磺脲類藥物格列美脲、DPP‑4i以及SGLT2i達格列淨等，此外，患者還應用過胰島素治療，然而其血糖控制仍然較差。此病例反映了臨床常見的一類問題，即臨床醫生到底該如何對患者進行管理。
臨床醫生對患者的管理不僅僅是藥物治療，還應包括患者教育、病情監測、生活方式改善等多個方面的內容。本例患者入院後，我們據其病情完善檢查，發現其糖尿病併發症主要集中於大中血管，其心腦血管動脈粥樣硬化情況較為嚴重，心血管疾病風險較高。患者入院時HbA1c9%以上，FPG 10mmol/L左右，PPG 14~15mmol/L左右。對於這類患者，我們臨床治療首選以二甲雙胍為基礎的聯合治療方案。同時遵照指南，我們為其選擇了具有心血管保護作用的SGLT2i達格列淨以及GLP-1RA司美格魯肽，同時對患者進行了生活方式的干預管理。
透過以上治療方案的調整，患者血糖控制得較為理想，FPG和PPG逐步下降。此外，生活方式管理也卓見成效。患者既往飯量較大，PPG升高明顯，經過藥物治療以及生活方式調整後，患者飯量有所控制，此進一步助力了其血糖的改善。在院外，患者堅持上述治療方案，FPG控制在7mmol/L以內，PPG控制在10mmol/L以內。兩次的隨訪查患者HbA1c已經降為7%以下，血糖控制較為理想。
縱觀本病例的治療過程，對於心血管風險較高亦或是BMI較高的糖尿病人群，我們需要密切關注其心血管健康及體重管理。對於本例患者，我們採用了兼顧血糖控制、血脂調控、體重管理、心血管保護的綜合治療方案，即給予了患者一個比較全面的、優秀的治療方案。
此外，在我看來，本病例的治療方案也有需要最佳化的部分。隨著治療時間的推移，患者使用了4種降糖藥物，其中α-葡萄糖苷酶抑制劑我認為可能非必要。因為患者在應用司美格魯肽治療後，胃排空會出現延遲，食慾下降，此時他攝入的食物總量可能減少，那麼阿卡波糖便可以停用。我認為二甲雙胍、司美格魯肽和SGLT2i的聯合治療方案是比較適合患者的長期降糖治療方案。
Q2
目前我國老齡化進一步加深，“糖心共病”在中老年患者中尤為高發。為降低中老年患者的心血管事件發生風險、提高生活質量，您對臨床有哪些建議呢？
張東銘：在臨床上，內分泌科和心血管科有一部分交叉患者。因糖尿病患者較易併發心血管疾病，而心血管疾病的患者也較容易合併糖尿病。據統計，T2DM合併心血管疾病的患者比例已高達40%。因此，在T2DM患者管理的過程中，應尤為關注其心血管安全性。
老年人群患病有其特殊性。以本患者為例，其同時合併有糖代謝、脂代謝異常。部分人群可能合併高血壓、冠心病等。因此，對於老年糖尿病患者，我們更應該注重其心血管疾病風險的評估。因此，對於門診亦或住院的老年T2DM患者，我們應每年為其做心血管風險評估，採用心電圖、心臟彩超、頸動脈血管彩超、腦磁共振等，評估其動脈粥樣硬化斑塊的情況、心室肥厚的程度以及心功能的情況等，以進一步調整治療方案。
當前糖尿病治療指南內容非常完善，無論是否合併心血管疾病或心血管疾病風險，指南均有相應的治療推薦。因此，對於糖尿病合併心血管疾病的這樣一群“糖心共病”的患者，臨床醫生可在評估其心血管疾病風險後，遵循指南制定一、二、三級預防策略，以使患者得到最大程度的獲益。
專家簡介
楚曉婧鄭州大學第二附屬醫院
本科就讀於鄭州大學臨床醫學系，碩士研究生畢業於華中科技大學附屬同濟醫院，2012年受聘於鄭州大學第二附屬醫院從事臨床工作至今
擅長：糖尿病及其併發症的診治；肥胖、高尿酸、高血脂等代謝性疾病的診斷治療；鈉鉀及鈣磷代謝等電解質紊亂的病因診斷；甲狀腺、腎上腺以及性腺、垂體等內分泌腺體疾病的診治
學術任職：河南省高血壓研究會內分泌專業委員會青年委員；河南省醫藥資訊學會代謝性疾病防控與營養干預專業委員會委員
專家簡介
張東銘主任醫師，碩士研究生導師
鄭州大學第二附屬醫院內分泌科主任
美國馬里蘭大學醫學院訪問學者
河南省醫學會糖尿病學分會副主任委員
河南省預防醫學會骨質疏鬆症防控委員會副主任委員
河南省預防醫學會糖尿病預防控制委員會副主任委員
河南省高血壓研究會內分泌專業委員會副主任委員
河南省心血管代謝聯盟共同主席
河南省醫師協會青春期醫學與健康分會常務委員
河南省醫師協會內分泌分會常務委員
“此文僅用於向醫療衛生專業人士提供科學資訊，不代表平臺立場”
