糖尿病作為一種慢性代謝性疾病，不僅影響血糖水平，還可能累及全身多個系統，尤其是消化系統。糖尿病患者中，高達75%會出現消化系統症狀，這些症狀往往與周圍和自主神經損傷有關，導致胃腸收縮的振幅、頻率和型別發生改變。當糖友出現如下症狀時需考慮完善相關檢查。
01
食管運動失調與吞嚥困難
糖尿病患者中，食管運動失調較為常見，表現為食道呈低張狀態，原發性蠕動減弱或消失，排空延遲，收縮力減退。雖然早期可能無臨床症狀，但嚴重時可出現吞嚥困難、鎖骨後不適感和胃灼熱（燒心）。當出現這些症狀時，建議進行食管壓力測定和食管鋇餐造影，以評估食管動力功能。
02
胃輕癱與消化不良
糖尿病性胃輕癱是糖尿病常見的併發症之一，表現為胃動力低下、胃擴張及胃蠕動減弱。多數患者可能無症狀，但少數病人會出現上腹不適、食慾減退、食後腹脹，甚至噁心嘔吐。這些症狀提示可能存在胃排空障礙，需進行胃排空試驗（如核素胃排空試驗）以明確診斷。
03
膽囊收縮減弱與膽石症
糖尿病患者中，膽囊收縮減弱較為常見，有時可見膽囊擴大，尤其在脂肪餐後膽囊收縮減弱。由於膽汁釋放不暢，糖尿病患者罹患膽石症的機率比一般人群高2~3倍。因此，當出現上腹部疼痛、黃疸等症狀時，應考慮進行腹部B超或膽囊造影，以評估膽囊功能和是否存在膽石症。
04
便秘與腹瀉
糖尿病患者的便秘與腹瀉常交替出現，與代謝紊亂、自主神經功能損害有關。便秘的發生與糖尿病的發病基本同步，且血糖越高便秘越嚴重。而腹瀉則多表現為水樣瀉或脂肪瀉，無膿無血，大便細菌培養往往陰性。當出現這些症狀時，除了進行大便常規檢查外，還需考慮進行腸鏡檢查，以排除腸道器質性病變。
05
大便失禁
大便失禁是自主神經功能損害的一種表現，可能與性腹瀉有關，但也可獨立存在。大便失禁的患者需進行直腸感覺障礙評估和肛門內括約肌功能檢測，以明確病因。
此外，當糖友出現持續且進行性加重的腹痛、不明原因的消化道出血、體重顯著變化、黃疸及肝功能持續異常、腹部及淋巴結腫塊等症狀時，需要高度警惕是否存在消化系統器質性疾病。
存在消化系統疾病的糖尿病患者在選用降糖藥物時，需要特別謹慎，以避免加重消化系統的負擔或引發不良反應。
06
合併消化性潰瘍的糖友
糖尿病與消化性潰瘍是兩種常見且可能相互影響的慢性疾病。糖尿病患者由於長期的高血糖狀態，往往伴隨微血管病變和自主神經病變，這些變化可能增加消化性潰瘍的發生風險。糖尿病合併消化性潰瘍的患者在臨床表現上除了典型的上腹痛、反酸、腹脹及食慾減退等症狀外，還有兩個主要特點：一是胃潰瘍多見，二是無症狀潰瘍較多。那麼在降糖藥物的選擇上首先避免加重消化道負擔，優先考慮對胃腸道刺激小的藥物，阿卡波糖、胰島素聯合格列美脲、DPP-4抑制劑及GLP-1都是適宜的選擇。但在消化性潰瘍合併急性消化道出血的情況下，禁食水全腸外營養時需密切監測血糖，胰島素是更為適宜的選擇。
07
合併惡性腫瘤的糖友
近年來研究表明，糖友在肝癌、胰腺癌、結直腸癌、食管癌等多種消化系統惡性腫瘤中存在較高的發病風險。對於合併惡性腫瘤的糖友而言，合理的降糖藥物選擇不僅關乎血糖的控制，更直接影響到惡性腫瘤的治療效果和患者的生存質量。對於早期腫瘤患者，若患者體重超標但體能狀態良好，可考慮使用二甲雙胍搭配阿卡波糖等口服降糖藥物。多項研究表明，二甲雙胍能增強化療藥物敏感性，降低腫瘤發病率和死亡率。但需注意監測肝腎功能，及時調整藥物劑量。對於中晚期腫瘤患者，建議補充外源性胰島素，有助於患者體能狀態恢復和腫瘤治療。抗腫瘤治療期間，如血糖波動明顯，可採用短效胰島素補充或胰島素泵強化治療。對於晚期腫瘤合併心衰的糖尿病患者，首選SGLT-2抑制劑治療，如卡格列淨和達格列淨，有助於減輕心臟負荷，緩解心衰症狀；避免使用可能增加心衰風險的藥物，如噻唑烷二酮類。
08
合併肝膽疾病的糖友
糖尿病患者常伴有不同程度的肝功能異常或膽道系統疾病，如脂肪肝、肝炎、肝硬化、膽囊炎等。這些肝膽疾病不僅會影響藥物的代謝和排洩，還可能加重糖尿病的併發症。因此，在選擇降糖藥物時，需綜合考慮患者的肝功能狀態、膽道通暢情況及藥物的肝毒性。其中，胰島素及其類似物不經肝臟代謝，直接作用於外周組織，對肝功能影響較小。此外，胰島素治療能有效控制血糖，減少高血糖對肝細胞的損害，可作為合併肝損傷的糖友的首選降糖治療。對於合併嚴重肝膽疾病的糖友，應謹慎使用或避免使用二甲雙胍、磺脲類和格列奈類降糖藥。
總之，合併器質性消化系統疾病的糖尿病患者在選擇降糖藥物時面臨諸多挑戰。胰島素及其類似物因其對消化系統影響較小且降糖效果顯著而成為首選。然而，具體選擇哪種降糖藥物，還需根據患者的具體病情和藥物特性進行綜合評估。透過個體化治療方案的制定和實施以及綜合治療措施的應用，可以實現血糖的有效控制並減輕對消化系統的負擔。同時，醫生和患者之間的密切溝通和合作也是確保治療效果的關鍵。
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作者 || 中日友好醫院消化科 李可敏 中華預防醫學會糖尿病預防與控制專業委員會常務委員 中日友好醫院消化科主任醫師 杜時雨
編輯 || 顏紅波
