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“三高”問題日益嚴峻，心-腎-代謝疾病之間的緊密聯絡也愈發凸顯
在當前全球健康挑戰中，疾病（CVD）、慢性腎臟病（CKD）及代謝性疾病（尤其是2型糖尿病，即T2DM）共同構成了心-腎-代謝（CKM）綜合徵，其防控形勢日益嚴峻。這些疾病往往相互影響、協同作用，不僅加速了疾病的程序，還加重了心腦血管及腎臟的負擔。面對這一現狀，心腎代謝慢病綜合管理策略顯得尤為重要。
2024年11月8日，第35屆長城心臟病學大會（簡稱“長城會”）暨亞洲心臟大會於北京盛大召開，施仲偉教授以“新概念下的心-腎-代謝慢病綜合管理策略”為主題，深入探討我國“三高”現狀、藥物管理以及CKM綜合徵的分階段管理等內容，以期為患者提供更優質、全面的診療服務。
CKM新概念：整合T2DM、CVD和CKD的治療與管理
T2DM、CVD和CKD通常共存，且一種疾病會增加其他疾病的發病風險[1]。
施仲偉教授指出，隨著對三類疾病的認識加深，人們逐漸發現：過度脂肪累積（尤其是內臟脂肪）會導致炎症、胰島素抵抗以及代謝風險，導致包括CVD在內的全身疾病；代謝異常在心腎相互作用的病理生理機制中發揮了重要作用；腎功能不全也越來越被認為是代謝性危險因素和CVD（尤其是心衰）的關鍵介質。因此，糖尿病（DM）等代謝性疾病以及CVD、CKD這三大類疾病不應被作為單獨的疾病，三者應視為一種關聯密切的綜合徵。
2023年，美國心臟協會（AHA）首次將CKM綜合徵定義為一種健康紊亂，是由肥胖、T2DM、CKD和CVD之間病理生理相互作用導致的全身性疾病。總體而言，CKM綜合徵既包括存在代謝危險因素和/或CKD而具有CVD風險的患者，也包括合併代謝危險因素或CKD的已經存在CVD的患者[2]。
2023年7月，Cardiovascular Diabetology發表了一篇關於CKM的綜述[1]，其總結了目前臨床對T2DM、CVD和CKD這三種疾病之間相互作用的病理生理機制的認識，並探討了多重核心病理生理機制的治療方案。
該綜述指出，DM可透過高血糖、晚期糖基化終末產物（AGEs）的產生、胰島素抵抗、腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）過度啟用、脂毒性、內質網應激、鈣處理異常、線粒體功能障礙和能量代謝障礙、氧化應激和慢性炎症等導致心腎損傷，上述部分病理生理改變也出現在CVD和CKD中，促進T2DM的發生發展。最終代謝性疾病、CVD和CKD之間的病理生理機制相互作用，導致CKM的惡性迴圈。
基於此，本屆長城會也非常重視CKM管理中的多學科合作，強調針對其進行整體治療和管理，將可以大大節省患者的時間和精力，為患者帶來更好的就診體驗，儘量做到“患者不動，醫生動”，由不同科室的醫生來共同討論並給出綜合治療方案。施仲偉教授表示，這也是CKM概念的提出和其他多學科診療的關鍵和目標。
AHA提出CKM綜合徵分階段管理，改善CKM患者結局
AHA科學宣告[3]依據病理生理機制、疾病風險和防治的可能性將CKM分為4期。隨著CKM分期的增高，CVD風險增加，病情加重，所需的干預需更綜合、更個體化。早期（1-3期）CKM的管理目標為預防心血管疾病，包括減重、降壓、調脂、降糖以及亞臨床CVD和CKD的管理。對於已合併心腎疾病的4期CKM患者，管理目標是提供優質診療。
圖 CKM分期及其管理措施
第1期：代謝危險因素初現
此階段患者以預防因肥胖或代謝功能失調導致的代謝綜合徵為主要管理目標，其特徵為超重/肥胖、腹型肥胖、糖耐量受損等。管理推薦包括減重手術、減重藥物以及全面生活方式管理（採用有益心臟健康的飲食、增加體育鍛煉和健身水平等），以降低發生代謝異常的風險[4]。
圖 CKM第一階段管理
第2期：多項高危因素並存
此階段的患者具有代謝風險因素，包括高甘油三酯血癥（TG≥135 mg/dL）、高血壓、代謝綜合徵（MetS）、糖尿病或CKD患者，應重點管控多項高危因素。
對於中度動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）風險或更高的人群，推薦使用他汀類藥物降低TG水平、使用二十碳五烯酸乙酯（EPA）降低心血管事件複合終點。對於糖尿病和嚴重合並症的患者，推薦使用鈉-葡萄糖共轉運蛋白-2抑制劑（SGLT2i）等具有心臟保護性的降糖藥物。此外，對於存在中-高腎臟風險的患者，推薦使用（ACEi）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）以緩解腎功能惡化，糖尿病、白蛋白尿或患有其他CKD的患者優先使用SGLT2i，以降低腎功能惡化的風險及心血管發病率[4-6]。
圖 CKM第二階段管理
第3期：合併亞臨床CVD進展
此階段患者已出現亞臨床ASCVD 或B期心衰*，合併代謝風險因素或CKD，或具有等同於亞臨床心血管疾病的其他風險，管理目標在於預防亞臨床CVD進展為有症狀CVD與腎衰竭。識別亞臨床心血管疾病的方法包括NT-proBNP的升高、心臟成像中心肌結構或功能異常以及冠狀動脈鈣化（CAC）評分等。在B期心衰患者中，推薦使用ACEi或ACEi合併β受體阻滯劑、SGLT2i；在亞臨床ASCVD患者中，推薦使用前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑；在具有等同於亞臨床CVD的其他風險人群中，推薦使用SGLT2i合併胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）[4]。
圖 CKM第三階段管理
*指南原文中為亞臨床HF，描述為出現異常生物標誌物與超聲心動圖結果，與AHA指南描述“現在或既往無心力衰竭症狀/體徵，但是有下列情況中的1項：（1）結構性心臟病；（2）充盈壓升高的證據；（3）因危險因素及利鈉肽升高或缺乏有力診斷下的心肌鈣蛋白持續升高”相符，故此處使用B期心力衰竭的說法
第4期：出現臨床CVD
此階段患者已出現臨床CVD，如冠心病、心衰、卒中、外周動脈疾病或房顫，並存在代謝風險因素或CKD，管理重點在於為患者提供優質診療。依據腎臟情況，CKM第4階段患者可被進一步分為4a階段（未合併腎衰竭）和4b階段（合併腎衰竭）[7]。
CVD合併糖尿病的患者中，推薦使用SGLT2i以降低全射血分數心衰風險、使用二甲雙胍控制血糖；CVD合併腎臟疾病的患者中，推薦使用SGLT2i用於延緩腎臟疾病進展，並減少心血管事件發生；糖尿病合併腎臟疾病的患者中，推薦使用ACEi/ARB用於預防腎臟功能惡化，並降低射血分數降低的心衰（HFrEF）患者發病率和死亡率[5]。
圖 CKM第4階段管理
此外，有效的二級預防是減少心血管病復發與死亡、提高心血管病患者生存質量的重要手段，二級預防的主要措施包括生活方式改變、積極干預危險因素、規範的抗血小板與調脂治療。施仲偉教授表示，可採用ABCDE方案加強心血管及冠心病等危症人群的二級預防的管理，即A（ACEi、抗血小板治療及抗心絞痛治療）、B（β受體阻滯劑與血壓控制）、C（戒菸與控制血脂）、D（合理飲食與控制糖尿病）及E（運動與教育）。值得注意的是，長期且規範地使用新型P2Y12受體抑制劑、β受體阻滯劑和他汀類藥物進行抗血小板、抗交感和降脂治療，已被證實能夠顯著降低ASCVD風險及死亡率，為CVD的防治提供了有力的支援[8-10]。
小結
“三高”相互影響，協同作用，加速心腦血管腎臟等疾病負擔，AHA提出了CKM新概念描述以期提高全球對心腎代謝健康的關注。隨著CKM分期的增高，CVD風險增加，干預需更綜合、更個體化，以更好地降低患者疾病及死亡風險，改善生活質量。
專家簡介
施仲偉 教授
教授、醫學博士
上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院心臟科教授，主任醫師
中國老年學學會心腦血管病專業委員會常務委員
上海市超聲質量控制中心專家委員會委員
國家自然科學基金委員會醫學科學部評審專家
《中華心臟與心律電子雜誌》《中華醫學雜誌》《中華內科雜誌》等10多本雜誌的副主編、編委或特約審稿專家，發表論文500多篇，主編或參編《內科手冊》《心血管疾病診治策略》《中國國家處方集》《中華醫學百科全書》《臨床超聲影像學》等專著30多本
1996年獲世界心血管超聲學會和中華醫學會聯合授予“超聲貢獻獎”
2013年獲美國心臟學會授予“國際交流獎”
參考文獻：
[1].Marassi M,Fadini GP. Cardiovasc Diabetol.2023 Jul 31;22(1):195.
[2]“三高”共管規範化診療中國專家共識（2023版）. 中華心血管病雜誌（網路版）2023, 6:e1000144 (2023-07-24).
[3].Cardiovascular-Kidney-Metabolic Health: A Presidential Advisory From the American Heart Association
[4].Ndumele CE, et al. Circulation. 2023;148(20):1636-1664.
[5].Look AHEAD Research Group; Pi-Sunyer X, et al. Diabetes Care. 2007;30:1374–1383.
[6].Sjostrom L, et al. JAMA. 2012;307:56–65.
[7].Gurbel PA, et al. Circulation. 2009;120(25):2577-85.
[8].Gurbel PA. et al. Circulation. 2003 Jun 17;107(23):2908-13.
[9].Fonarow GC, et al. J Am Coll Cardiol. 2008 Jul 15;52(3):190-9.
[10].Jones PH et al. Am J Cardiol 2003;92:152-60
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