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近日，在上海國際會展中心拜耳展區，葛均波院士和周京敏教授從藥物治療出發，暢談助力我國心血管事件發生率下降的諸多舉措。
心衰是多種原因導致心臟結構和（或）功能的異常改變，導致心室收縮和（或）舒張功能發生障礙，從而引起的一組複雜臨床綜合徵，是心臟疾病的嚴重表現或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下，疾病負擔嚴重。隨著臨床研究的深入，近年已有多款心衰治療突破性藥物問世。2024年11月6日，在上海國際會展中心拜耳展區主會場，復旦大學附屬中山醫院葛均波院士、周京敏教授就心衰領域的突破性藥物、疾病防治等話題進行了觀點分享。本文整理部分內容，希望對讀者的臨床實踐有所裨益。
心衰治療的進展與挑戰
隨著我國老齡化加劇，、高血壓及糖尿病等慢性疾病發病率的上升，我國心衰患病率呈持續升高趨勢。據統計，我國心衰標準化患病率為1.1%，估算25歲及以上心衰患者達1250萬，且每年新增297萬[1，2]。心衰是心血管疾病最後的戰場，由於目前心衰發病機制未完全闡明，其有效防治仍是巨大的挑戰。藥物治療是心衰診治非常重要的一環，周京敏教授表示，雖然近幾年來心衰藥物治療取得了長足進步，但仍有部分患者在接受β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑及鈉-葡萄糖共轉運蛋白-2抑制劑“新四聯”治療後，於一年之內發生再住院，甚至心血管死亡。這表明，在心衰藥物治療領域，我們依然面臨著巨大的挑戰與改進空間。
葛均波院士回顧了臨床上心衰藥物治療的歷史程序。葛均波院士指出，心衰藥物治療大致可分為5個階段。從最初的以洋地黃為代表的啟蒙階段，到利尿藥改善心臟負荷的覺醒階段，再到擴血管階段，每一個階段都標誌著我們對心衰認識的不斷深入和治療手段的進步。從上世紀90年代到2020年，迎來了心衰治療劃時代的變革，由於我們對心衰神經內分泌啟用機制的新認識，出現了心衰藥物治療的“金三角”，極大地降低了心衰患者的死亡率和再住院率。而2020年以後，隨著心衰治療藥物迭出，心衰治療進入了新的階段。
對於心衰治療的未來，葛均波院士表示，我們對心衰的認識還在不斷深化中，儘管已經取得了顯著的進展，但仍未達到完美的境地，還有許多值得期待的進步空間，包括新治療藥物的研發、心衰管理體系的最佳化升級、預防策略的強化以及心衰患者生活質量的不斷提升等。在治療藥物的探索上，隨著新藥的不斷研發與上市，我們有望為心衰患者提供更加精準、個性化的治療方案。
突破性藥物讓心衰治療迎來新希望
目前心衰治療推薦早期多通路的理念，儘早聯合不同機制的藥物以改善患者預後。研究發現一氧化氮（NO）-可溶性鳥苷酸環化酶（sGC）-環磷酸鳥苷（cGMP）的細胞訊號通路損傷，對心肌纖維化、心肌重構產生重要影響，這對臨床尋求新的心衰治療靶點提供了思路。
周京敏教授介紹，新型心衰治療藥物維立西呱作用於“NO-sGC-cGMP”通路，顯著改善了患者的心功能和運動耐量，並得到心衰指南的推薦，已成為心衰治療的重要選擇。這條通路的發現者也因“在NO作為資訊分子方面的卓越貢獻”而榮獲1998年諾貝爾醫學或生理學獎。
在談到維立西呱的臨床應用時，周京敏教授分享了一例印象深刻的治療案例。一名45歲的男性心衰患者，由於血壓偏低伴肌酐水平升高，使得常規心衰治療藥物選擇非常有限，不能阻斷心衰病情的惡化程序。在給予2.5mg維立西呱後，患者展現出良好的耐受性，後逐漸滴定至10mg，患者心功能狀態也逐漸好轉。整個治療期間，患者血壓、電解質及腎功能保持穩定。在後續隨訪中，逐步加用了β受體阻滯劑等常規心衰治療藥物。如今4年過去了，這位患者的心功能已顯著改善，生活質量得到了極大的提升。周京敏教授指出，由於維立西呱耐受性好，對血壓、血鉀和腎功能影響小，且與其他藥物間相互作用少，這意味著，在加用維立西呱治療後，隨著患者心功能的恢復，臨床醫生能夠更靈活地調整藥物組合，提升其他心衰治療藥物的使用。周京敏教授強調，患者確診心衰後儘早開始使用指南推薦的心衰治療藥物，從小劑量開始，根據耐受情況逐步上調劑量直至最大劑量或可耐受的最大劑量。此外，由於心衰是一種慢性疾病，需要長期治療和管理，因此，心衰患者需要嚴格遵循醫囑，按時按量服藥，切忌擅自停藥。
從VICTORIA到VICTOR，維立西呱在心衰治療領域持續發力
葛均波院士分享了維立西呱的相關循證醫學證據，其中VICTORIA研究[3]是一項大型全球多中心III期臨床研究，共納入了5050例左室射血分數<45％的慢性心衰患者，隨機分組前6個月內曾因心衰住院或前3個月內利尿劑靜脈給藥治療。入組患者均接受了指南推薦的藥物治療。主要終點分析顯示，維立西呱可在標準治療的基礎上進一步降低心衰患者的心血管死亡和住院風險。VICTORIA研究在2020年美國心臟病學會（ACC）年會公佈以後，同步在新英格蘭雜誌上發表。自2022年在中國上市以來，維立西呱得到了業內專家的肯定，很快寫進了國內的一些臨床指南。
葛均波院士進一步指出，在VICTORIA III期研究的基礎上，VICTOR研究得以開展，其目的是評估維立西呱在近期沒有發生過加重事件，射血分數低於40%的慢性心衰患者中的療效，將幫助瞭解維立西呱在早期心衰患者中的表現，以評估其在更廣泛心衰人群中的潛在益處。特別值得一提的是，中國在VICTOR研究中共有50箇中心參與，入組患者370例，全球排名第4。透過參與國際多中心臨床研究，中國臨床研究者和國際同行們同臺競技、深入交流，有助於互通有無、共同提高。另一方面，更多中國人群證據，將使更多中國心衰患者獲益。作為VICTOR研究中國地區的Leading PI，葛均波院士表示，VICTOR研究結果預計在2025年歐洲心臟病學會（ESC）年會上公佈，他本人非常期待研究成果的早日公佈。
煥新出發，百年老藥助力泛血管疾病管理
泛血管疾病是以血管病變（其中95%為動脈粥樣硬化）為共同病理特徵的系統性疾病。
葛均波院士表示，動脈粥樣硬化是一種全身性病理變化，主要危害心、腦、腎、四肢等重要器官的一組系統性血管疾病。由於動脈粥樣硬化性疾病影響整個血管網路，冠狀動脈疾病、外周動脈疾病和腦血管疾病也往往並存。因此，不同於傳統頭痛醫頭，腳痛醫腳的治療理念，泛血管疾病強調把患者作為整體看待，進行生活方式改善、危險因素控制和抗動脈粥樣硬化血栓形成的綜合性管理。
葛均波院士指出，抗缺血治療是目前治療動脈粥樣硬化最基本的理念。除血運重建外，抗栓治療是非常重要的治療手段，包括了抗血小板和抗凝治療。以阿司匹林為例，其問世125年來，一直是抗栓領域的基石藥物，可顯著降低動脈粥樣硬化引起的血栓事件的發生。葛均波院士強調，動脈粥樣硬化是一個慢性疾病，需要長期的管理和治療。在這次進博會上，阿司匹林國內煥新包裝上市並推出了新的大包裝，這非常符合泛血管疾病患者全程管理中抗栓治療的需求。葛均波院士表示，對於慢性病患者，如、動脈粥樣硬化等，抗血小板治療最好採用大包裝，以減少醫療浪費和環境汙染。希望此次阿司匹林大包裝的推出，能夠造福廣大患者。
總結
此次進博會上，拜耳展臺展示了諸多心血管領域成果令人難忘。百年老藥阿司匹林，作為心血管疾病治療的基石藥物，歷經百年，地位不變，而創新藥物維立西呱引領心衰領域藥物治療變革。我們深信，隨著新老藥物的應用不斷深入，以及胸痛中心、心衰中心、卒中中心等關鍵醫療機構的建立與完善，將極大加速我國心血管事件發生率下降的拐點到來，為“健康中國2030”宏偉藍圖的實現增添強勁動力。
參考文獻：
[1].中國心力衰竭診斷和治療指南2024.
[2].中國心衰中心工作報告（2021)——心力衰竭患者的診療現況. 中國介入心臟病學雜誌,2022,30(5):328-336
[3].Armstrong PW, et al. N Engl J Med. 2020; 382(20): 1883-1893.
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