2024年10月21日（10月第三個週一）是第20個“世界鎮痛日”，今年的主題是“關注疼痛的性別差異(Sex and Gender Disparities in Pain)”。針對疼痛相關問題，小編採訪了麻醉科主任、主任醫師潘守東。
Q1
今年“世界鎮痛日”主題是“關注疼痛的性別差異 (Sex and Gender Disparities in Pain)”，您是怎麼理解看待這個主題的？
今年“世界鎮痛日”的主題是“關注疼痛的性別差異（Sex and Gender Disparities in Pain）”。這一主題之所以被提出，是因為近年來關於不同性別與疼痛之間關係的基礎研究、臨床研究，以及疼痛的評估和治療等方面都顯示出一些差異。這些差異可能源於激素和疼痛感知路徑的不同。從基礎研究的角度來看，闡明不同性別在疼痛的產生、傳導和感知上可能存在的分子機制上的差異，這有可能為將來的精準治療提供依據。
另一方面，疼痛也會受到社會文化因素的影響，比如人們對於男孩和女孩在疼痛處理上的態度可能存在差異。一種普遍的觀念是男孩更能忍受疼痛，而女孩對疼痛更敏感。有研究顯示，當男孩和女孩表現出相同的疼痛行為時，評估者對女孩的疼痛評分更高，但在給出的醫療建議方面，沒有表現出性別差異。這反映出評估者傾向於認為女孩比男孩經歷的“真實”疼痛更少，而只是表現的更為痛苦。由於兒童期的某些疼痛，如風溼性纖維肌痛、偏頭痛等，會一直持續到成年，這些兒童受到的不平等疼痛護理，以及由此產生的身體、情感和社會交往等方面的影響，可能會持續一生。
Q2
目前我國整體鎮痛技術和鎮痛藥物的現狀是什麼？從咱們醫院臨床資料分析看，具體表現與我國整體情況有何不同？是否可以分享一個臨床遇到的典型案例？
隨著經濟社會的發展和人們對生活質量、醫療體驗要求的提高，對疼痛的關注也日益增加，目前我們國家在鎮痛領域的發展已經與國際第一梯隊齊平。過去由於經濟條件限制，人們對疼痛的重視程度不足，但現在，人們對疼痛的認知和管理有了顯著提升。加上近幾年國家政府層面在改善就醫感受、提升患者體驗方面做了大量工作，如對分娩鎮痛的普及推廣，以及調整醫療價格收費等相關政策，都極大地促進了我國在疼痛管理方面的發展。同時，舒適化醫療的進步也為疼痛管理帶來了新的手段。在兒童和成人領域，無痛技術如無痛胃腸鏡、無痛纖支鏡等已經廣泛應用，這些操作在良好的鎮痛和鎮靜條件下完成，大大提升了患者的舒適度。此外，我國開展的急慢性疼痛管理、自控鎮痛、多模式鎮痛、神經調控等疼痛診療技術也絕不遜色，這些技術的革新為患者提供了更多有效的疼痛管理手段。
我們醫院歷來重視小兒疼痛管理，特別是術後疼痛管理，已經相當完善。我們持續關注疼痛管理的質量，每天對術後病人進行隨訪，過去一年，各類手術後疼痛評分幾乎沒有超過4分的患者，這意味著疼痛沒有影響到他們的正常生活和睡眠。鎮痛技術上，我們採用了多模式術後鎮痛方法，即不同的藥物和方法聯合應用。從藥物上講，我們有全身用的止痛藥，也有區域性使用的局麻藥。區域性止疼藥有不同的使用方法，比如外科醫生可以在傷口做浸潤，以減輕手術主要疼痛來源——皮膚及皮下神經末梢的疼痛。超聲技術在臨床上的普及，為神經阻滯帶來了特別大的便利。現在，麻醉醫生可以在超聲引導下完成從頭到腳所有部位的神經阻滯，無論是神經外科手術、頸部手術，還是四肢、胸部、背部和腹部的手術，都可以進行神經阻滯以減輕疼痛。對於大的開腹、開胸手術，麻醉醫生會提前做神經阻滯，可以顯著減少術中和術後使用的止痛藥和麻醉藥用量，使病人甦醒得更快，藥物相關不良反應發生率更低。病人在麻醉恢復室裡也會感到更加舒適。
不久前，我們做過一例漏斗胸NUSS手術，患兒胸壁存在先天性畸形，胸骨塌陷，輕者影響外觀，重者壓迫心臟，NUSS手術治療是透過胸腔鏡把鋼板放入胸骨下方，利用鋼板將塌陷的胸骨“撬”起來，這是疼痛程度最強的手術之一，因為在我們人體的骨膜上分佈著很多的神經。這個患兒手術後在麻醉恢復室疼得不敢喘氣，影響到正常氧合。麻醉醫生給予強效止疼藥，患兒又對止疼藥不耐受，呼吸受到抑制，血氧進一步下降。如此反覆多次，最後我們在床旁實施了椎旁神經阻滯，不僅鎮痛效果立竿見影，還避免了強效止疼藥導致的呼吸抑制不良反應，患兒很快就安全返回病房了。這次的經歷給我們觸動很大，這些新的技術，新的理念和方法，如果能更快、更好、更普遍地運用到臨床中，一定可以造福更多的患兒。
Q3
麻醉科在兒童鎮痛方面是怎麼做的？有哪些特色？
我們麻醉科1983年成立，目前設有麻醉科門診、鎮靜鎮痛中心、日間手術中心、中心手術室（10個層流手術間，含1個數字一體化手術間、1個負壓手術間）和麻醉後恢復室（PACU）。麻醉科門診和鎮靜鎮痛中心主要提供麻醉前評估、疼痛診療和門診舒適化醫療服務。
我們麻醉科的第一任主任劉君文老師，早在上世紀80年代就開展了外周神經阻滯用於兒童術後鎮痛的研究。1989年，她在《北京醫學》發表文章《布比卡因神經阻滯術後止痛的臨床觀察》，透過對腹股溝斜疝修補術病兒術後鎮痛藥用量的研究，介紹了髂腹股溝神經/髂腹下神經阻滯患兒術後疼痛的可行性和有效性。這也是國內較早使用神經阻滯方法減輕兒童術後疼痛的報道。
21世紀初期，我們採用持續輸注止疼藥的方法，為患兒提供持續術後鎮痛。這種方法解決了術後疼痛持續存在和持續時間長的問題，但在個體化治療和按需給藥方面存在短板。我們面對的患兒從早產兒到18歲不等，手術方式、疼痛程度也不盡相同，同一患兒在安靜和活動狀態下疼痛程度也存在差異，所有患兒都按照標準劑量進行持續術後鎮痛，有的患兒可能不夠，而有的患兒則可能會因為劑量過大而產生不良反應。為了解決這個問題，我們又探索了家長/護士控制鎮痛技術。自控鎮痛技術在兒科中的使用一直受到限制，因為患兒很難理解何時應該按下鎮痛泵的按鈕。一般認為，這種技術只能在學齡期以上兒童中使用。2015年前後，我們科室透過臨床研究，成功地克服了這一限制，透過讓家長或者護士參與控制鎮痛，有效提高了術後鎮痛的效果，並透過電子鎮痛泵的程式設定，確保了兒童的鎮痛用藥安全。
最近幾年，我們不再僅僅依賴靜脈鎮痛藥，而廣泛採用多模式術後鎮痛，包括使用口服的布洛芬、對乙醯氨基酚等，採用不同的藥物和不同的方法進行組合，取長補短，減少每種藥物的用量，降低不良反應，同時提高鎮痛效果。現在，即使是疼痛程度最強的手術，術後疼痛也能控制得很好。一方面，我們有自控鎮痛技術；另一方面，幾乎所有的患兒都複合使用神經阻滯，神經阻滯作用時間比較長，可以在術後早期疼痛最劇烈的時候提供有效的鎮痛。此外，病房還會根據需要，給患兒提供布洛芬等口服止疼藥。這樣三種方法、三種藥物加在一起，可以為小朋友提供精準、有效的術後鎮痛。
我們麻醉科的特色診療專案之一，是為全院所有診療操作提供舒適化醫療服務。從2012年開始，我們就開始探索開展兒童舒適化醫療服務。如今，消化內科的胃腸鏡、呼吸內科的、口腔科的診療操作、血液內科的骨髓血採集、新生兒內科的中心靜脈置管、放射科的磁共振檢查、心功能室的心臟超聲檢查……舒適化醫療業務已遍及醫院的方方面面。
其實，無痛胃腸鏡的開展也經歷了一番波折，我們起初還在討論是否需要在手術室進行、是否需要氣管插管全身麻醉等。後來透過不斷探索，才發現只需深度鎮靜即可完成大部分內鏡檢查。無痛纖支鏡近些年也取得了長足的進展，家長普遍傾向於選擇無痛診療服務。然而，由於麻醉醫生不足，每週只能提供2.5個手術日進行無痛纖支鏡診療，仍有大量需求未得到滿足。未來計劃逐步增加至每週5天，全天候開放無痛舒適化醫療服務。
磁共振鎮靜也是最近幾年開展的一項重要的舒適化醫療服務。磁共振檢查期間需要患兒絕對不動，但很多小朋友難以配合。以前，不能配合磁共振檢查的患兒需要口服鎮靜藥物水合氯醛，同時還要配合睡眠剝奪，檢查失敗率仍然很高，這對家長和孩子都很痛苦。我們利用自身技術優勢，推出了磁共振鎮靜技術，不僅避免了睡眠剝奪，還解決了反覆鎮靜失敗的問題，使磁共振檢查更加順利、安全、舒適。對於合併發育遲緩、癲癇、劇烈疼痛等特殊情況的患兒，磁共振鎮靜技術對於早期明確診斷、早期採取治療措施尤為重要。
我們麻醉科在去年開設了兒童慢性疼痛門診，每週三和週五開放。慢性疼痛門診主要是針對各類疼痛症狀超過3個月的兒童和青少年。這些患兒通常已經過各類常規檢查仍未明確病因，或已接受過多種治療仍未有效控制疼痛。兒童和青少年慢性疼痛的發生率並不低，主要表現為慢性頭痛、胸痛、腹痛、背痛、關節痛、癌痛等。麻醉科特有的診斷和治療技術，有助於為這些患兒提供個性化的診療方案，減輕孩子的痛苦，改善孩子的生活質量。目前，有些家長對孩子的慢性疼痛還不夠重視，也有些慢性疼痛的孩子難以得到及時診斷和治療。因此，還需要提高公眾對兒童慢性疼痛的認識，加強兒童慢性疼痛科普，從而幫助遭受慢性疼痛折磨的孩子更好地成長和發展。
Q4
科室在兒童鎮痛的醫療科研方面有哪些進展和成果？是否應用到臨床？
從劉君文主任開始探索外周神經阻滯技術用於減輕孩子的術後疼痛，到馬旭波主任提出的靜脈持續輸注曲馬多用於兒童術後鎮痛，再到張弦醫生驗證了父母/護士控制鎮痛用於學齡前兒童的有效性和安全性，這些目前仍在臨床廣泛使用的兒童鎮痛技術，都是先進行臨床研究，後在臨床推廣普及的。最近，韓丁醫生透過在日間腹腔鏡手術患兒中研究發現，超聲引導下外周神經阻滯技術，可顯著減少術中阿片類鎮痛藥的用量，提高術後鎮痛效果，降低不良反應發生率。這一方案在很大程度上提高了兒童腹腔鏡日間手術的安全性和舒適度，在臨床上的應用也越來越多。
最近，我們正在關注新生兒的疼痛問題。過去，醫學界對新生兒疼痛的認知不足，甚至認為新生兒不能感受疼痛。但現在大量研究已經證實，胎兒在發育到24周時疼痛訊號就可以傳導到丘腦，並透過神經纖維投射到大腦皮層和皮層下區，因此具備了疼痛感知的生物學基礎。新生兒和早產兒在經歷疼痛刺激後，會有心率增快、血糖升高、內分泌激素增加等生理反應，並對疼痛刺激形成記憶。新生兒期疼痛操作過多，還會對他們的神經發育產生不良影響，包括在兒童和成年期對疼痛感知的改變，甚至影響大腦皮層的正常發育。
然而，到目前為止，新生兒疼痛的評估和治療，仍然是臨床的痛點和難點。例如，臨床上使用的新生兒疼痛量表多達40種，這一方面反映出新生兒疼痛評估缺乏金標準，另一方面，也反映出臨床醫護人員在新生兒疼痛評估和治療方面面臨的困境。我們近期正在探索人工智慧用於自動、連續評估新生兒的疼痛的可行性。如果這項研究取得突破，將會在很大程度上減輕醫護人員的工作負荷，同時為有效進行新生兒疼痛管理提供依據。
Q5
科室在未來的發展規劃中有哪些重點工作和目標？
我院作為國家衛生健康委疼痛綜合管理試點醫院之一，積極響應國家號召，正在努力推動疼痛管理的規範化、標準化和科學化，為患兒提供更好的疼痛診療服務。圍繞兒童疼痛管理，我們麻醉科的工作重點包括以下幾個方面：
首先，我們將持續關注新生兒等特殊群體疼痛管理的薄弱環節，在基礎研究和臨床實踐的基礎上，為這些患兒提供最高標準的急慢性疼痛診療服務。
其次，我們將持續探索兒科疼痛管理的新技術、新方法。例如，基於物聯網的閉環鎮痛管理系統已經被用於臨床。該系統可實時顯示患兒的鎮痛泵使用情況、不良反應等資訊。這無疑將會進一步提高兒科疼痛管理的質量和水平。
第三，我們需要進一步加強人才培養。目前，並不是每個醫師都能很好地掌握最新的疼痛管理技術和方法。在我們科室內部，還需要持續提高醫護人員的專業技能，建立疼痛管理的人才梯隊，提高整個團隊的疼痛管理能力。
最後，我們還需要在全院範圍內普及疼痛管理的知識和理念。僅憑麻醉醫生不可能做好所有患兒的疼痛管理，只有全院醫護人員共同參與，形成多學科團隊（MDT）齊抓共管，才能為患兒提供最好的疼痛診療服務。
Q6
在“世界鎮痛日”到來之際，您介紹一下每個人都需要了解的兒童青少年鎮痛相關知識，對公眾的呼籲有哪些？
現在，社會公眾對疼痛的認知已經比十年前有了顯著的提高。例如，無痛胃腸鏡、無痛纖支鏡、無痛口腔治療等兒童舒適化醫療理念已經深入人心。今年世界疼痛日的主題特別強調了關注疼痛的性別差異，在此我們也呼籲社會公眾重視傳統文化和傳統觀念在兒童和青少年疼痛評估、治療和護理等方面，存在的偏見和不公平。
在疼痛管理方面，如果家長髮現孩子存在疼痛症狀或鎮痛效果不佳，應該及時尋求醫護人員的幫助。在其他科室難以明確疼痛病因，或無法提供滿意鎮痛時，應及時到疼痛門診就診。麻醉科在急性和慢性疼痛管理方面，都具有獨特的能力和經驗。麻醉醫生能確保手術病人完全無痛，對各類疼痛藥物和疼痛技術都有最深刻的理解。我們見過很多疼得無法忍受的患兒，給予強效止疼藥後，都能取得立竿見影的效果，為後續進一步明確診斷和提出治療方案創造了條件。
總之，我們呼籲社會公眾、患兒家長和醫護人員共同關注兒童與青少年的疼痛問題，為孩子們的健康成長保駕護航！
文 | 邱爽、潘守東
編輯 | 宣傳中心 郝潔
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