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心電圖ST-T改變,醫生卻遲遲下不了診斷……“不懂行”根本不會看!

2024-11-19 20:18:18

*僅供醫學專業人士閱讀參考

被忽視的心臟危機

撰文:王玉偉

1

呼吸困難

老張今年60歲,患有“高血壓病”已經10多年了,服藥時斷時續,血壓一直控制不好。但老張並不在意,別人血壓高了頭痛、頭暈,但是自己沒感覺,他認為沒感覺就意味著沒問題。

老張還有嚴重的腹型肥胖,身高剛過一米七,體重就將近兩百斤。老張依然不在意,他打理著一大片果園,他認為自己這“強壯”的身材更適合繁重的體力勞動。

老張最近還出現了呼吸困難,但這件事他依然不在意!

老張卸下沉重的農藥噴灑器,坐在地上喘了一會兒。數分鐘後症狀好轉,拿起一個空的農藥瓶,看著上面寫著“2024新款、藥效超強……”心裡唸叨著,這個藥效果太強了,聞了都會憋得慌!

是的,老張把症狀歸結為“農藥”刺激,根本沒想過會得病。

2

心肌梗死?

這一日,老張又在果園裡開始了一天的勞作,呼吸困難症狀再次襲來。這次的症狀比以往更加嚴重,大約半個多小時之後,症狀才慢慢緩解。

老張想著,這真得去醫院看看。

接診醫生在詢問了病情之後,說老張很可能是“心肌梗死”,建議老張住院治療。

老張聽到“心肌梗死”的名號,自然不敢怠慢,辦理了住院手續,並接受了相應的檢查。

最先出的檢查結果自然是心電圖:竇性心律80次/分,左室高電壓,SV1+RV5=4.87mV,ST-T改變(圖1)。

圖1.心電圖檢查結果

老張瞅著這彎曲起伏的心電圖結果,連忙詢問大夫,自己到底是不是心梗。

醫生瞅著心電圖說,這個心電圖結果比較特殊,目前依然不能確定,得等查血的結果,或者複查心電圖。

老張這就納悶了,心電圖還能看不出心梗來嗎?

3

ST-T改變,繼發or原發?

老張的心電圖雖然有ST-T改變,但也有左心室高電壓。

左心室高電壓通常意味著左心室肥厚,心電圖的一般診斷標準為SV1+RV5>4.0mV(男性)或3.5mV(女性),另外有RaVL+SV3>2.8mV(男性)或2.0mV(女性)等標準。

ST-T改變是左心室肥厚常見的繼發性改變,其原因為心室除極時間延長,心室尚未除極結束,較早除極部位的心室肌便開始復極,導致最大QRS向量與ST-T向量方向相反,這與原發性ST-T改變有時不易區分,從而干擾診斷。

如何初步判斷ST-T改變是原發還是繼發?

一般來說,在R波振幅增高的導聯上,ST段輕度下降,T波倒置、雙向或低平的程度較淺,提示ST-T改變為繼發性的。

如果ST段下降≥0.15mV,T波倒置較深,兩肢對稱,QT間期延長,提示ST-T改變為原發性的。

4

合併心肌缺血/心肌梗死

左心室肥厚患者可出現繼發性ST-T改變,在判斷是否合併心肌缺血或心肌梗死時也應有特殊的標準。

向上滑動檢視

左心室肥厚合併心肌缺血的心電圖變化如下:

①胸痛發作時,反映冠狀動脈病變的相關導聯上的ST段動態下降≥0.10mV;

②胸痛發作時,ST段損傷性抬高≥0.20mV,ST段抬高持續時間>30分鐘,則提示心肌梗死,可診斷為ST段抬高型心肌梗死;

③T波改變,T波動態急劇增高變尖,為心內膜下心肌缺血的表現,T波由直立轉為倒置,持續數小時或數日以後恢復直立者,是急性冠脈綜合徵心電圖改變的特徵。

左心室肥厚合併心肌梗死的心電圖變化如下:

①合併前間壁心肌梗死,前間壁除極向量消失。不再抵消左心室側後壁除極向量,指向左或後的向量進一步增大,V5、V6導聯R波進一步增高,V1、V2導聯S波增深。

②合併下壁心肌梗死,額面向左、向上的QRS向量增大,I、aVL導聯R波顯著增大。

③合併前側壁心肌梗死,V4~V6、I、aVL導聯R波振幅顯著降低,呈QR、QRs、Qr型,左心室肥厚的圖形被掩蓋。

5

為何ST段無變化?

下面是老張主要的檢查結果:

向上滑動檢視

肌鈣蛋白T:327ng/L(參考範圍0-14ng/L)。

心臟超聲:左心大(左室前後徑59mm),左室壁略厚,靜息狀態下未見節段性室壁運動。

胸部CT:左肺纖維灶,主動脈、冠狀動脈少許鈣化(圖2-3)。

圖2.冠狀動脈鈣化

圖3.冠狀動脈鈣化

看到這裡,你知道老張的診斷是什麼嗎?

在住院期間,老張還做了很多次心電圖,但仔細觀察ST-T較入院時心電圖無明顯變化,這又如何解釋?

參考文獻:

[1]陳新.黃宛臨床心電圖學(第6版)[M].人民衛生出版社,2017.

[2]宋慧慧,張培榮,楚英傑,等.非ST段抬高心肌梗死患者心電圖新分類的臨床意義[J].中國實用醫刊,2022,49(12):1-4.

責任編輯: 銀子

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