從評估到治療，有哪些值得關注？
居高不下的發病率和死亡率使得（以下簡稱“慢阻肺病”）成為全球性的公共衛生挑戰。為提高臨床對慢阻肺病的認知、改善慢阻肺病預防與管理現狀，2001年首部慢性阻塞性肺疾病全球創議（GOLD）指南被推出。此後，GOLD科學委員會結合前沿進展對GOLD指南內容進行每5年1次的重大修訂以及年度更新，以保證其科學性和先進性[1]。
近期，GOLD 2025[1]釋出，引起廣泛關注。作為對GOLD 2023的第二次更新，GOLD 2025更新內容共涉及5大章節、164篇文獻。在這些內容中，有哪些值得重點關注？它們又為慢阻肺病臨床診療與管理帶來了怎樣的啟示？
心肺一體——初始評估應關注風險
由於具有相同的危險因素以及病理機制間的相互影響（圖1），慢阻肺病患者往往易合併心血管疾病（CVD），反之亦然[1]。然而，目前臨床上對這一現象認識不足，常導致“顧此失彼”，在CVD診治過程中忽略了慢阻肺病的合理處理，或是在慢阻肺病診治過程中忽略了CVD的識別與管理，從而影響患者的預後[1,2]。
圖1 慢阻肺病與CVD相互影響
GOLD 2025[1]將“心血管風險”列為慢阻肺病初始評估項之一，提示臨床儘早關注、干預這一風險，並強調應區分慢阻肺病患者當前處於穩定期還是急性加重期，據此給予不同的干預措施。
穩定期
CVD是慢阻肺病患者最常見的合併症，患病率高達50%，也是慢阻肺病患者的主要死亡原因[2]。GOLD 2025[1]指出，應明確穩定期慢阻肺病患者是否合併CVD，並按照指南推薦進行治療。我國《慢性阻塞性肺疾病合併心血管疾病診治管理專家共識》[2]對合並CVD的慢阻肺病患者的治療給出了建議（表1）。
表1 合併CVD的慢阻肺病患者的治療
急性加重期
急性加重期間，由於全身性炎症、氣體交換異常等慢阻肺病病理狀態以及CVD相關病理狀態的惡化，慢阻肺病患者的心血管風險顯著增加，尤其是對於需要住院治療的重度急性加重患者[1]。
基於此，GOLD 2025[1]強調了預防急性加重的必要性和重要性，並指出應對慢阻肺病急性加重和其他類似疾病（如心力衰竭）進行鑑別診斷，同時建議在急性加重期間常規監測CVD相關生物標誌物（如肌鈣蛋白、腦利鈉肽），根據監測結果進行進一步診斷和治療。
而在急性加重結束後，心血管風險仍不容小覷。一項在我國開展的大型回顧性佇列研究（EXACOS-CV-CHINA）[3]顯示，經歷中重度急性加重的慢阻肺病患者，10天內發生嚴重心血管事件的風險為無急性加重史患者的10倍（aHR：10.00；95%Cl：8.16，12.25），且這一風險可持續至急性加重發生後90天（aHR：1.57；95% CI：1.25，1.98）。
GOLD 2025[1]同樣提及，在出院後數週甚至1年，慢阻肺病患者的心血管風險仍可能顯著升高，並指出應在患者出院後1~4周、12~16周的隨訪期評估其共病情況。
如何管理使用LABA+ICS的患者？停用ICS需謹慎
對於適用ICS的慢阻肺病患者，LABA+LAMA+ICS已被證實優於LABA+ICS[1]。實際上，自GOLD 2023[4]起，LABA+ICS就已不再是慢阻肺病初始治療推薦，但對於當前使用LABA+ICS且治療效果良好的患者，GOLD 2023[4]和GOLD 2024[5]指出，可繼續使用這一治療方案。相較於前兩版GOLD指南，GOLD 2025[1]中對當前使用LABA+ICS患者的管理進行了更詳細的闡述，並列出了清晰的管理路徑（圖2）。
*患者有急性加重史且既往LABA+ICS治療效果良好
圖2 當前使用LABA+ICS的患者的管理
GOLD 2025[1]指出，應根據患者的急性加重史和既往對ICS的治療反應進行治療方案的調整，並強調停用ICS前應仔細考慮其風險和益處，對於血EOS≥300個/μL的慢阻肺病患者，停用ICS可能導致急性加重風險增加。
具體調整方式如下：
對於近期無急性加重、既往LABA+ICS治療效果良好且伴有低症狀負擔的慢阻肺病患者，可考慮維持當前的治療方案；
對於近期未發生急性加重、既往LABA+ICS治療效果良好但伴有高症狀負擔的慢阻肺病患者，可考慮升級為LABA+LAMA+ICS。
若無急性加重史或近期發生急性加重但血EOS＜100個/μL的慢阻肺病患者，可考慮更換為LABA+LAMA；
對於近期發生急性加重且血EOS≥100個/μL的慢阻肺病患者，可考慮升級為LABA+LAMA+ICS；
值得特別注意的是，與GOLD 2024[5]不同，GOLD 2025[1]不再推薦當前未發生急性加重但伴有高症狀負擔的患者更換為LABA+LAMA治療，而推薦這類患者升級為LABA+LAMA+ICS。
究其原因，高症狀負擔與急性加重風險密切相關。一項臨床隨機對照研究的事後分析對此進行了探索，其結果顯示，相較於未伴有高症狀負擔的患者，伴有頻繁咳嗽咳痰的慢阻肺病患者的急性加重率高1.9倍[6]。
這一研究的另一項事後分析則顯示，對於伴高症狀負擔、近期未發生急性加重、血EOS≥100個/μL，＜300個/μL的中度至重度慢阻肺病患者，LABA+LAMA+ICS較LABA+ICS更好地改善了患者的肺功能，較LABA+LAMA更好地降低了患者的急性加重發生率[7]。這表明，對於伴有高症狀負擔的慢阻肺病患者，即便其近期未發生急性加重，也應當考慮給予LABA+LAMA+ICS治療[7]。
新藥——生物製劑帶來慢阻肺病精準治療新啟示
另一個值得關注的點是，GOLD 2025[1]在“隨訪期藥物治療”以及“慢阻肺病的維持用藥”部分加入了生物製劑，這不僅表明生物製劑已成為慢阻肺病治療選擇之一，也提示慢阻肺病治療領域在精準醫療方面取得了一定進展。期待這些生物製劑在臨床研究中取得更多突破，為慢阻肺病患者帶來更多個體化治療選擇。
· 小結 ·
在慢阻肺病管理中，心血管風險已成為不可忽視的重點，臨床中應加強評估、積極干預，以改善患者的預後。
若患者在LABA+ICS治療後仍然出現呼吸困難，可考慮升級至 LABA+LAMA+ICS三聯治療。若需要停用ICS，應仔細考慮其風險和獲益。
生物製劑在慢阻肺病治療領域取得一定進展，為實現慢阻肺病個體化治療提供了助力。
參考文獻：
[1]GOLD 2025. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2024/11/GOLD-2025-Report-v1.0-15Nov2024_WMV.pdf.
[2]中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組，等. 中華結核和呼吸雜誌，2022，45(12):1180-1191.
[3]D. Hou, et al. Am J Respir Crit Care Med 2024;209:A1866.
[4]GOLD 2023. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2023/03/GOLD-2023-ver-1.3-17Feb2023_WMV.pdf.
[5]GOLD 2024. https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2024/01/GOLD-2024_v1.2-11Jan24_WMV-1.pdf.
[6]J. Marshall, et al. Am J Respir Crit Care Med 2024;209:A1850.
[7]Muro S, et al. Respir Res. 2024;25(1):297.
審批編號：CN-148920 過期日期：2025-12-04
本材料由阿斯利康提供，僅供醫療衛生專業人士參考，不用於推廣目的。
*“醫學界”力求所發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在採用或以此作為決策依據時另行核查。
