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內附實戰病例，邊學邊記。
撰文丨王玉偉
01
奇怪的低血壓
這次的患者是59歲女性，以“胸悶2小時”入院。患者入院前2小時出現胸悶，伴心悸、頭暈、嘔吐、出汗。除了病史5年之外，沒有任何心血管病危險因素[1]。
入院時，患者神志清醒，面色蒼白、口唇紫紺、四肢溼冷。血壓78/50mmHg，心率102次/分，呼吸頻率26次/分。心肺檢查未見明顯異常，也沒有頸靜脈怒張及周圍水腫。
在波仔收集完病史資料後，照例向上級醫師馬修做了彙報，並提出了自己的想法：“具有高血壓病史的中年女性，突發胸悶伴血壓降低，我首先想到的是‘’！”
馬修對波仔的第一項要求：學生在向老師提出問題時要先闡明自己的觀點，不能一味索取知識。波仔成長很快。
馬修吩咐幾句：“如果患者沒有藥物服用過量，平常也沒有血壓忽高忽低，可以先去排查心梗。”
波仔立即遞上了心電圖：“下壁、前壁ST段壓低，心臟標誌物已經急查。”
這是馬修對波仔的另一項要求，入院先查心電圖、異常立即查心標，波仔處理得當。
馬修看了一下心電圖（圖1），說道：“確實不能除外心肌梗死，催一下心標結果，帶我去看一下患者。”
氣氛瞬間緊張起來。
圖1 心電圖示竇性心律，II、III、aVF、V3-V6導聯ST段壓低，QT延長（QTc 529ms）
02
心梗？
心標很快回報。肌鈣蛋白I明顯升高達1.16（正常＜0.04ng/ml），BNP和D-二聚體正常。血常規、電解質等結果也沒有明顯異常。這樣一來，就更加支援急性心肌梗死，冠狀動脈造影也成為首當其衝的檢測。
馬修和波仔默契配合，立即完成了冠脈造影，但冠狀動脈未見明顯異常。
圖2 冠狀動脈造影結果：A前降支，B迴旋支，C右冠。
馬修並不慌張：“最近咱們可見了不少‘MINOCA’（冠狀動脈非阻塞性心肌梗死），得進一步尋找病因！”
心臟超聲除室間隔略厚（12mm）外，其餘結構及心室運動正常。胸部CT也未見明顯異常，萬幸的是患者同時進行腹部CT掃描。這個彷彿毫無關聯的腹部CT成為了解決問題的關鍵——腎上腺腫塊！進一步的強化CT掃描顯示了右側腎上腺2.5cm×3.0cm的不均質腫塊（圖3）！
圖3 腹部強化CT示右腎上腺腫塊
馬修語氣堅定：“這一定是……快點完善檢查！”
聰明的讀者，你知道馬修的答案是什麼了嗎?
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責任編輯：銀子
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