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你遇到過這個情況嗎？
撰文 | 倔小囡
病例資料
患者老年女性，主因“腹痛1天”入院。1天前患者無明顯誘因出現腹痛，以上腹部為主，呈持續性脹痛，伴腰背部放射痛，伴噁心、嘔吐，非噴射性，嘔吐物為胃內容物，無鮮血及褐色液體，嘔吐數次，量不詳，伴反酸、燒心，伴排便、排氣減少。
既往“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”、“2型糖尿病”病史。否認、腦血管病史。無肝炎、瘧疾等傳染病史及密切接觸史。無吸菸、飲酒、用藥史。
入院體格檢查：T 36℃；P 70次/分；R 20次/分；Bp 140/80mmHg。腹部平坦，右上腹、劍突下壓痛，餘無壓痛反跳痛，Murphy徵陰性，肝脾肋下未觸及，未觸及包塊，腸鳴音正常，雙下肢無浮腫。心肺、神經系統查體均陰性。
▎入院後完善相關化驗及影像檢查：
血常規：白細胞12.49×109/L，中性粒細胞百分比88.5%，D-二聚體測定0.81mg/L。葡萄糖14.8mmol/L，糖化血紅蛋白8.3%。原0.165ng/ml。血凝、肝腎功、電解質、甲功、癌胚抗原CEA、甲胎蛋白AFP、CA19-9、尿常規未見明顯異常。
上腹部CT：1、膽囊多髮結石、膽囊炎；2、脂肪肝（圖1）。
圖1 上腹部CT
入院後聯絡超聲科，並於超聲引導下經皮經肝穿刺膽囊置管引流術。將引流管置入膽囊腔內，引出100ml黃綠色粘稠液體。治療上予注射用艾司奧美拉唑鈉40mg qd抑酸護胃、注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉2g q12h聯合奧硝唑注射液0.5g q12h抗感染、控制血糖等對症治療，經治療患者症狀好轉，拔出引流管後轉外科行膽囊切除術。
診治思路
患者腹痛入院，結合疼痛部位、性質及程度，行上腹部CT檢查提示膽囊多髮結石，雖然結石不大但聚整合簇狀，小於0.5cm的結石由膽囊排出的可能性很小，加上CT顯示膽囊成雙邊徵，炎症滲出明顯，保守抗炎利膽預後差，所以下一步治療方案請示上級醫師，還是在B超引導下行膽囊穿刺引流。
在引流濃稠膽汁同時還可以減輕膽道壓力，最終患者症狀緩解後轉外科行手術摘除膽囊。追溯病史，患者老年女性，平素喜油膩飲食（高鹽高脂）、喜靜少動。暴飲暴食、高脂肪和富含膽固醇的食物容易誘發膽囊炎。而本患者既往膽囊結石數年，加之飲食不注意，加重此次膽囊結石伴膽囊炎。故診斷膽囊結石伴膽囊炎。
急性膽囊炎是外科急腹症，主要是由於細菌感染、炎症刺激、寄生蟲及膽囊管梗阻膽汁瘀滯引起的膽囊炎症[1]。急性膽囊炎發病率較高，僅次於急性闌尾炎，主要臨床表現為右上腹陣發性絞痛、明顯觸痛和腹肌強直，還出現噁心、高熱、嘔吐、寒戰、發熱等症狀，嚴重者可產生膽囊穿孔，誘發感染休克，需及時給予治療措施[2]。急性膽囊炎主要治療方式為膽囊切除術，屬於急性膽囊炎根治方案，但膽囊三角區和周圍伴隨水腫粘連，很難分辨病變及周圍組織，增加手術難度，易產生切口感染、膽道損傷、腹腔出血等多種併發症[3]。
▎治療方案選擇：
1、基本治療：在評估是否需手術切除或緊急引流的同時，應禁食，並充分補液，維持水、電解質、酸鹼平衡，合理選擇消炎及止痛藥物。
2、抗菌藥物和全身支援治療無效時，需及時行膽囊引流（穿刺、造瘻），同時行膽汁培養。1~3個月後再次評估患者全身狀態和膽囊炎症情況，符合手術條件者適時行膽囊切除術。
3、在手術時間長、患者全身情況不穩定、術中解剖困難或膽管損傷風險較高的情況下，需果斷中轉開腹。
4、對於膽囊萎縮、膽囊壁不規則增厚、膽囊黏膜有可疑佔位性病變的患者，術中應送快速冰凍病理學檢查，以免漏診膽囊癌。作為一名消化內科醫生，對於外科疾病很多首選保守治療的患者，我們在積極治療原發病解決症狀的同時，也要及時請教外科避免進一步惡化，延誤病情，切實為患者著想。
參考文獻：
[1]劉贇，韓月蕊.清肝利膽湯聯合腹腔鏡手術對急性膽囊炎患者的療效及血清TnI、M-CSF水平的影響[J].廣州中醫藥大學學報，2023,40(3):615-620.
[2]劉洪，甘雪梅，孫建明，等. PTGD序貫擇期LC治療急性膽囊炎的最佳時機探討[J].肝膽胰外科雜誌，2023,35(2):77-84.
[3]海嶽東，王勇，房秀霞，等.初期或後期經皮膽囊穿刺引流術與腹腔鏡膽囊切除術序貫治療急性膽囊炎患者療效及安全性比較研究[J].實用肝臟病雜誌，2022,25(1):124-127.
本文來源：醫學界消化肝病頻道
責任編輯：小葉
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