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腎移植對文文來說只是一個姑息療法，對他來說真正的健康威脅是他的原發病——神經纖維瘤。
撰文 | 田棟樑
在腎移植術後第22天，文文從重慶醫科大學附屬兒童醫院出院了，他是目前為止重慶最小年齡（2歲6個月）的腎移植患者，醫務人員暫時為他鬆了口氣。
為文文提供腎臟的，是來自貴州的一位才2個月大嬰兒，這也是重慶器官移植所使用的年齡最小的供體。對於腎移植來說，不管是供體還是受者，年齡越小，手術難度和挑戰也越大，這也給剛開展腎移植工作一年多的重醫附屬兒童醫院泌尿外科團隊帶來了巨大挑戰。
出院前文文與重醫兒童醫院的手術團隊合影/圖片由受訪者提供
2歲的尿毒症兒童
兩歲就罹患尿毒症，文文是很不幸的，但文文也是幸運的，在他不可避免地進展為慢性腎臟病5期（尿毒症期）後一個月，就匹配到了供體。
移植手術於1月4日進行，由泌尿外科副主任華燚擔當主刀醫生。華燚醫生告訴“醫學界”，這臺腎移植手術有幾大難點：一是供體年齡較小，只有2個月大，腎臟大概不到5公分，血管粗細和牙籤差不多，要進行如此精細的血管吻合對外科醫生是一大挑戰。第二大挑戰是，文文的原發疾病是神經纖維瘤，已經累及了血管，兒童血管病本來就細，再加上還有病變，血管壁像破布一樣一扯就破，進一步加大了血管吻合難度。第三大挑戰是術後管理問題，血管越細，術後越容易出現血栓，而血栓是兒童腎移植術後導致腎臟丟失的最主要原因之一。
“另外，這個孩子還患有頑固性高血壓，高血壓也是與他的神經纖維瘤原發病有關，如果血壓控制不住，造成腎臟血流高灌注損傷，也會讓移植的腎臟在短期內喪失功能，所以我們在術後也請了腎臟內科、免疫科、內分泌科、心血管科等多個學科團隊會診，一起來處理血壓的問題，最終把血壓給控制下來了。”華燚醫生說。
出院之後，不僅要終身服用抗排異藥物，同時也要堅持服用降血壓藥，並注意保護腎臟。尤其讓醫生團隊擔憂的是文文的原發病，對文文來說，腎移植只是一個改善生活質量、延長生命的姑息治療，並不能讓他擺脫神經纖維瘤，而這個病目前還沒有特別好的藥物或治療方式。“我們也只能進行密切隨訪，如果出現了相關併發症，再及時對症處理，醫生確實有時候也很無奈。”
腎移植是終末期腎病患兒的最佳治療方案，和長期透析相比，不僅可以提高患兒的遠期存活率，更能為其帶來良好的生長發育和接近健康兒童的生存質量。2020年，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院器官移植研究所的陳剛教授在《中國器官移植雜誌》發文“中國兒童腎移植的現狀及對未來發展的思考”，他寫道：我國的兒童腎移植工作雖然起步不晚，但發展一直處於相對滯後水平。
陳剛把中國兒童腎移植劃分為三個階段：1979-1995年是起步階段，10餘年間僅實施20餘例；1996-2009年為發展階段，共實施兒童腎移植640例，2008年首次超過100例/年；2010年至今是快速發展階段，從2016年起，我國兒童腎移植數量開始超過200例/年，2018年的總例數是273例，低於美國的746例，已經是世界第二了。前兩個階段的兒童腎移植基本上是成人捐獻供腎，第三階段轉變為以兒童捐獻供腎為主。
2018年8月，我國修改了器官分配政策，兒童供腎優先分配給兒童受者，這也促進了我國兒童腎移植的快速發展。兒童患者使用兒童供腎雖然併發症風險相對較高，但也能有效避免成人供腎移植的低灌注損傷及廢用性萎縮，且供腎還能隨著兒童的生長發育而適應性生長，功能不斷增強，具備長期的生理學優勢。因此歐洲許多國家也都主張兒童供腎優先分配給兒童受者。
華燚醫生表示，受惠於器官分配政策的修改，從2021年起，中國兒童腎移植迎來了快速發展階段，從此前的每年兩三百例一下就突破了600例，開始進入移植數高位發展階段。重醫附屬兒童醫院從2022年10月正式開展兒童腎移植工作，在一年多的時間內已經做了20多例腎移植，“2023年，在全國所有兒童醫院裡，我們醫院的腎移植排名第二，在所有移植醫院兒童腎移植排名上，我們排第十一。”
“大部分兒童的腎移植還是集中在大齡兒童，十五六歲這樣的，小齡兒童及低體重兒童確實也是目前國內腎移植領域大家都挑戰的一個熱點。”華燚醫生說，“年齡越小，手術難度越大，供體和受體都是如此，但目前已有報道某些中心供體能夠做到最小1.3公斤這樣的早產兒，所以說發展還是挺快的。”
目前，重醫兒童醫院還有30多名患兒等待腎移植。華燚醫生介紹，造成兒童腎衰最常見的原因是先天性結構畸形，約佔兒童腎移植的50%以上，其次是遺傳代謝性疾病導致的慢性腎炎等。
重醫兒童醫院這例腎移植不僅重新整理了重慶的患者最小年齡紀錄，也同時重新整理了供體最小年齡紀錄：2個月大嬰兒。但這還不是國內最小年齡供體。2018年，安徽一名出生僅10天的嬰兒離開人世，捐出了一對腎臟、一對角膜，這是安徽當時年齡最小的器官捐獻者。2021年10月，上海交通大學同濟醫學院附屬仁濟醫院泌尿科腎移植團隊成功開展一例極低體重早產兒捐獻後腎移植手術。據悉，這是國內當時最低年齡和最低體重的捐獻者，供腎者是一名孕29周的早產兒，出生後第二天因誤吸不幸去世，體重僅1.07千克。
仁濟醫院泌尿科主任醫師張明稱新生兒供腎腎移植是衝刺極限的手術，雖然難度很大，極易失敗，但新生兒的腎臟其實是優質供腎，因為在胎兒期腎臟形成後，其腎單位的數量就已經等同於成年腎臟。腎移植後，只要不出現併發症，移植腎會在幾個月的時間內迅速適應宿主，達到成年腎臟完全一樣的功能。
真正的威脅——神經纖維瘤
腎移植對文文來說只是一個姑息療法，對他來說真正的健康威脅是他的原發病——神經纖維瘤。
文文的神經纖維瘤遺傳自他的媽媽，在他出生後，媽媽發現他的腹部和背部有一片淺褐色斑塊，因為自己身上也有這樣的色斑，並且不痛不癢，就當成了胎記沒有在意。文文第一次到重醫兒童醫院就診是在三個月大時，因為一場感冒，但醫生對他進行查體並結合相關檢查報告，高度懷疑是神經纖維瘤，並建議他一家人都進行基因檢測，最終文文和媽媽都確診為神經纖維瘤1型（NF1)。
根據國家衛健委釋出的《兒童及青少年神經纖維瘤病診療規範（2021版）》，神經纖維瘤病（neurofibromatosis，NF）是一類常染色體顯性遺傳性疾病，臨床上分為1型神經纖維瘤病（NF1）、2型神經纖維瘤病（NF2）和施萬細胞瘤病三種主要不同型別，其中施萬細胞瘤病多見於成人。
NF1佔所有神經纖維瘤病的96%，發病率為1/3000～1/2600，沒有種族和性別差異。臨床表現為多發咖啡牛奶斑、雀斑、虹膜錯構瘤、骨骼畸形和認知功能障礙，甚至伴有危及生命的多發神經纖維瘤和其他腫瘤。
對於文文的神經纖維瘤進展所知不多，據華燚醫生介紹，文文最早在醫院的腎內科就診，2022年2月有過一次危及生命的情況，當時才8個月大的文文因嘔吐數日入院治療，當時他已經重度肺炎，呼吸衰竭，轉入了重症醫學科並上了有創呼吸機，檢查顯示文文雙腎多發囊腫、雙側腎動脈狹窄，發展為急性腎損傷2期並伴有高血壓，經過多學科會診，共同制定治療方案，最終文文從鬼門關挺了過來，但文文的腎損傷已經處於不可逆的狀態，並發展為尿毒症。
包括腎移植、血壓控制等一系列的治療，對於文文來說都是治標，並不能治本。對於他的神經纖維瘤是否會危害到新移植到腎臟，華燚醫生說：“這也是我們考慮到的一個風險，所以我們在腎移植術後需要密切地觀察，如果發現有血栓形成的跡象，一定要早處理，他的原發病對新移植的腎臟不會有特別影響。”
2020年，上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院整復外科牽頭成立了中國首個NF1多中心治療協作組，並聯合國內腫瘤外科、腫瘤內科、皮膚科、生殖醫學科等學科的知名專家，共同撰寫了《1型神經纖維瘤病臨床診療專家共識（2021 版）》，其中明確指出，攜帶NF1致病性變異嵌合體的父母將疾病傳遞給子代的風險可能性低於50%，但如果致病性變異被傳遞，它將存在於子代身體的每個細胞中，他/她可能會受到更嚴重的影響。
此外，重醫內分泌科副主任朱高慧介紹，NF1患者的每個子代都有50% 機會遺傳NF1致病性變異，外顯率為100%。因此，繼承了NF1致病性變異的子代都會發展出NF1的臨床特徵，但患病兒童的病況可能比其患病的父母更嚴重（或更輕）。NF1是兒童腎血管性高血壓的常見原因之一，此類高血壓降壓藥物往往難以控制，易導致嚴重併發症，包括高血壓腦病、、腎功能減退等。
需要注意的是，懷孕並非NF1女性患者的禁忌。有生育意願的女性患者應先接受生育遺傳諮詢，以討論NF1的相關遺傳風險、疾病的臨床表現差異性以及生育方式的選擇，患者開始懷孕後必須密切跟進及仔細評估其懷孕情況。因為懷孕相關的激素變化可能會導致新的神經纖維瘤出現及現有神經纖維瘤增大，雖然懷孕未增加NF1患者死亡率，但可能增加其他疾病的發病率，包括高血壓、子癇前期、胎盤早剝及其他血管併發症。
作為一種罕見病，NF1患者的診斷、治療、隨訪、管理等多方面均存在很大挑戰，多學科協同診治指南及流程尚未建立，因此中國罕見病聯盟1型神經纖維瘤病多學科診療協作組聯合國內相關專業人士，共同制定了《1型神經纖維瘤病多學科診治指南（2023 版）》。
參與制定該指南的協作組成員包括協作組成員涵蓋皮膚科、整形外科、腫瘤科、神經外科、放射科、眼科、骨科、神經內科、心內科、兒科、內分泌科、遺傳學共12個專業方向。“指南”最後總結認為，作為一種罕見疾病，且受累系統廣、表現多樣，NF1患者在普通門診常被誤診。此外，NF1患者在進入成年期後也常面臨隨訪和管理的困境，因此建議在有條件的中心設立專門的NF1多學科診治平臺，為患者及家庭提供長期的、個體化、綜合性疾病診療隨訪諮詢服務。
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本文來源：醫學界
責任編輯：向宇
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