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整理 ：袁雪晴
卵巢囊腫為卵巢內部或表面的一種囊性結構，囊內可為液體或固態物質，是女性生殖器常見之一，任何年齡段均可發病。臨床上卵巢囊腫的患兒並不罕見，但因其可能合併其他兒科疾病，給臨床診斷帶來一定難度。
那麼，兒童卵巢囊腫該如何正確診斷鑑別呢？本期，來自廣州市婦女兒童醫療中心的黃新疆醫師結合實戰病例與循證依據為我們分享了兒科卵巢囊腫的診療經驗，一起看看~
病例一：不尋常的性早熟
女，6歲10個月，因“雙乳發育1個月，陰道出血2天”就診。
無誤服避孕藥史，父親身高173cm，母親身高160cm，預測成年身高（PAH）160±5cm。
母親有卵巢囊腫（左側）。
身高123.4cm（+0.2SD），體重21.5kg，無牛奶咖啡斑，雙乳B3 ，乳核（+），乳暈色素沉著，外陰P1。
激素檢查：124.56pmol/L（正常值：0-73.4pmol/L），卵泡刺激素＜0.30IU/L（正常值：1.0-4.2IU/L）。
骨齡正常。
子宮附件超聲：膀胱充盈良好。子宮切面大小24×21×13mm，肌層回聲均勻，未見明顯異常回聲。左側附件見囊性包塊，大小31×25×27mm，周邊見少許卵巢組織，右側卵巢大小20×15×12mm，內可見小濾泡。
圖1：子宮附件超聲圖
黃新疆醫師指出，該患兒激素檢查顯示升高，但卵泡刺激素下降，並不符合中樞性性早熟（CPP）特徵，結合超聲結果，可診斷為性早熟合併卵巢囊腫。
卵巢囊腫多數無症狀，功能性卵巢囊腫可導致周圍性性早熟，主要分為濾泡囊腫和黃體囊腫，約佔兒童卵巢囊腫的5%。但卵巢囊腫易復發（40%），部分可能進展為CPP。
如卵巢囊腫反覆發作，並陰道出血，應警惕McCune-Albright 綜合徵 (MAS)。
▶MAS是一種極為罕見的疾病，通常會影響骨骼、皮膚和內分泌系統，臨床主要表現為三聯症：多發性骨纖維異常增生、皮膚牛奶咖啡色素斑沉著和性早熟。
值得注意的是，促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）治療對卵巢囊腫影響不大，對（PCOS）發生的影響尚無定論。
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病例二：急腹症的“真兇”
女，10歲，腹痛1周。
1周餘前，無誘因出現腹痛，程度劇烈，以左下腹及臍周疼痛為主，自覺有蟲隨大便排出，無發熱、嘔吐、腹瀉。
外院兒科重症監護室（PICU）住院治療，「彩超」示腸繫膜淋巴結腫大，未見包塊；「全腹部CT平掃」示1.升結腸、橫結腸及直腸內積糞多，2.盆腔內少量積液。
診斷：1.腹痛查因：腸炎？腸梗阻？闌尾炎？
1天前，再次出現腹痛，有進食後嘔吐1次，含膽汁樣胃內容物。外院予補液、通便等對症支援治療，腹痛好轉。
體格檢查：體型消瘦，心肺查體無特殊，腹軟，全腹壓痛、反跳痛明顯，左下腹為著，腸鳴音亢進。雙乳B3 ，乳核（+）,乳暈色素沉著，外陰P2。
後於我院就診，門診血常規、C反應蛋白（CRP）未見異常，腹部X線見腸管見不均勻充氣，未見階梯狀氣液平，考慮腸功能紊亂。
診斷：腹痛（待查）：蛔蟲病？闌尾炎？腹型過敏型紫癜？外科急腹症？
小兒外科會診：患兒為中下、左下腹痛，無固定壓痛，腹肌緊張，血常規及血氣無異常，腹部平片可見散在充氣，考慮患兒腹痛加重，建議複查腹部平片，加做胃腸道B超。暫不考慮外科急腹症，另建議請消化內科會診。
留觀後多次腹痛發作，疼痛劇烈難忍。
翻閱先前外院檢查單發現，腹部CT平掃片示盆腔左側腰大肌旁異常密度灶。遂行進一步腹部超聲檢查，發現左側卵巢大小30×15mm，左卵巢旁近子宮右後方可見一螺旋狀中等回聲包塊35×29×35mm，可見該包塊與左側卵巢相連。
根據左附件區所見，考慮卵巢蒂扭轉。
手術：腹腔鏡下左側卵巢囊腫+左側卵巢次全切除術。
病理診斷：卵巢囊腫，良性病變，區域性見血管增生和充血。
1個月後，又因“反覆腹痛20天”就診。
有了之前的經驗，進行超聲檢查，見：右側卵巢增大，卵巢內多發囊狀低密度影（增大卵泡?），考慮卵巢蒂扭轉。
行腹腔鏡探查+腹腔粘連鬆解術：
▶術中見盆腔少量淡黃色腹水,探查見右側卵巢大小約3cm×3.5cm×1cm，形態自然，未見扭轉。
▶繼續探查腹腔，見臍部與大網膜、大網膜與左側殘餘附件間粘連緊密，左側盆腔腹壁與降結腸間一索帶粘連，鬆解上述粘連，見左側殘餘附件明顯萎縮。
1年後，月經來潮。
臨床上，該如何從急腹症中鑑別出卵巢囊腫呢？黃新疆醫師表示，一共可分為四步：①腹痛定性；②腹痛定位：根據腹痛部位判斷病變器官；③腹痛伴隨症狀；④體格檢查及輔助檢查。
第一步：腹痛定性
（1）急慢性；
（2）功能性還是器質性；
（3）疼痛性質、程度和發作特點。
第二步：腹痛定位——根據腹痛部位判斷病變器官
（1）從傳入神經分佈的特點定位：
▶腹部多數器官，如胃、 小腸、肝、膽、胰，神經分佈是雙側對稱性的，疼痛多在腹中線；
▶有些器官，如腎、輸尿管和卵巢，神經分佈主要在側面，腹痛多為一側性。
（2）從腹部器官胚胎來源定位：
▶源於前腸發育來的器官，如食管遠端、胃十二指腸、肝膽、胰腺，傳入神經進入脊髓的節段為T5-T9，腹痛在劍突與臍之間；
▶源於中腸發育來的器官，如小腸、盲腸、闌尾、橫結腸的右2/3，傳入神經進入脊髓的節段為T8-T11及L1，疼痛在臍周；
▶源於後腸發育來的器官，如橫結腸的左1/3，降和乙狀結腸、直腸、肛管、輸尿管和膀胱，傳入神經進入脊髓的節段為T11-L1，疼痛常在臍與恥骨之間。
第三步：腹痛伴隨症狀
▶伴隨發熱，常提示炎症、膿腫、組織壞死和結締組織病；
▶伴隨嘔吐，常提示食管、胃部病變，也可能系反射性嘔吐，如慢性肝病和膽道疾病；
▶伴腹瀉，常提示病變在腸道，如慢性腸炎、腸結核、腸易激綜合徵和慢性血吸蟲病等寄生蟲感染；
▶伴膿血便，常提示慢性痢疾、；
▶伴血便，常提示病變在下消化道，如腸結核、克羅恩病、結腸息肉和美克爾憩室等；
▶伴精神症狀，常提示心因性疾病；
▶缺乏全身症狀，疼痛劇烈，反覆，有間歇性，需要考慮卵巢蒂扭轉可能。
第四步：檢查
▶體格檢查及輔助檢查，並結合腹部彩超進行最終診斷。
那麼，卵巢囊腫在不同年齡段發生該如何處理？
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責任編輯：向宇
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