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咽痛、發熱,竟是這種內分泌常用藥惹的禍!

2024-02-16 19:42:03

*僅供醫學專業人士閱讀參考

哪怕是臨床常用的藥物,其不良反應也要牢記於心,及時識別!

撰文:先飛

喉嚨痛、發熱……如果你在臨床上遇到一個這樣的患者,你的第一反應是什麼?馬上指路發熱門診,並預想患者下一步就該去呼吸科了?但今天咱們要介紹的這個病例,最後卻是被內分泌科收治了。導致其發病的原因,每個內分泌科的醫生都要注意!

病例簡介

女性,30+歲,因喉嚨痛和發熱(38.3℃)前來急診就診,既往有Graves病、病史[1]。此次就診,最讓醫生焦急的是她的中性粒細胞減少,肝功能也出現了問題……

減少的中性粒細胞,到底真兇是誰?

在此次入院的實驗室檢查出來之前,醫生了解了患者的一些基本情況。該名青年女性3個月前出現心悸、顫抖、焦慮和體重減輕的情況,故前往醫院就診,確診為Graves病,繼而開始服用25mg/次,每天2次,(MMI)10mg/d。

當時患者的白細胞計數(WBC)、丙氨酸轉氨酶(ALT)、天冬氨酸轉氨酶(AST)、鹼性磷酸酶和總均正常。由於遊離T3的持續升高,在此次發病前1個月,患者的MMI劑量增加到了15mg/d(0.21mg/kg劑量)。在此期間,患者服藥依從性很高,且入院前並沒有出現其他的併發症。

而此次的檢查結果就不太樂觀了,WBC 0,絕對中性粒細胞計數(ANC)0,總膽紅素7.3mg/dl,直接膽紅素3.8mg/dl,AST 28U/L,ALT 51U/L,鹼性磷酸酶179U/L。血清MMI濃度暫未獲得。體格檢查發現有明顯的宮頸腺病及黃疸表現。

到底是什麼引起的呢?

醫生緊急對粒細胞缺乏症的相關病因進行了檢查,包括外周血塗片,HIV、人細小病毒B19、EB病毒檢查,血液培養,A型鏈球菌培養,沒有發現異常結果。患者自訴沒有服用其他可能造成粒細胞缺乏的藥物。醫生還想進行骨髓活檢,但被患者拒絕了。

其他情況暫時被排除了,考慮到患者的服藥史,醫生下了診斷:MMI繼發的粒細胞缺乏症、嗜中性粒細胞減少引起的發熱和膽汁淤積性黃疸。

醫生立即停用了MMI,並給予和廣譜抗生素治療。患者ANC在住院第7天開始增加,在第10天完全恢復正常。入院後肝功能檢查及膽紅素慢慢趨於正常,入院第11天總膽紅素達到正常範圍。

該患者出院後在門診接受了普萘洛爾、和治療,並在出院後2周接受了全切術。

內分泌科常用的基石藥物,不良反應更需警惕

硫脲類藥物,特別是MMI,是Graves病管理的基石。雖然這種藥物通常耐受性良好,但也有罕見但嚴重的副作用,特別是粒細胞缺乏症和膽汁淤積性黃疸。其實,硫脲類藥物治療引起的粒細胞缺乏症的發生率僅為0.1%-0.5%。MMI誘發的膽汁淤積性黃疸發生率更低,僅為0.1%-0.2%。而像本例患者這樣,同時引起粒細胞缺乏症和膽汁淤積性黃疸就罕見了。

粒細胞缺乏症的發生有劑量依賴關係,多在劑量較大(>30mg)時易發生;也與年齡有關,>40歲的患者粒細胞缺乏症發生更多。但該病例也提醒我們,在長時間使用較低劑量MMI時,也需要關注其毒性反應。

MMI引起甲亢患者粒細胞缺乏可能與下列因素有關[2]:

  • 藥物對骨髓的細胞毒作用;


  • 藥物致免疫功能紊亂,部分粒細胞缺乏症患者血清中可檢測到抗粒細胞抗體;


  • 遺傳因素(HLA-DRB1*08032、HLA-DRB1*0.8和HLA-DRB1*15基因)。

而咽痛、發熱幾乎可見於每例患者,是粒細胞缺乏症的首發症狀,可作為粒細胞缺乏症發生的訊號。粒細胞缺乏症診斷成立後,應立即停用MMI,並予以消毒隔離,同時加用升白細胞藥物(如粒細胞集落刺激因子),同時應早期、聯合應用抗生素。粒細胞缺乏症抗感染治療常為搶救成功與否的關鍵。

MMI致粒細胞缺乏症發病急、病情兇險,但只要及時發現,搶救措施得當,一般預後良好。因此臨床醫生應提高警惕,將可能的危險性告訴患者,定期檢查血常規,預防粒細胞缺乏症發生。

MMI繼發的膽汁淤積性黃疸是非常罕見的。在黃疸發展之前,通常有2天至3個月的潛伏期,而且反應是劑量依賴性的。所幸的是,患者在停止MMI治療後,黃疸的情況恢復得很快,使用激素也有助於其病情緩解。

小結

  • MMI是臨床上的常用藥物,但是使用時一定要注意預防其不良反應,做到及時識別,以降低相關發病率和死亡率。

  • 粒細胞缺乏症和肝毒性的風險往往隨著藥物劑量的增加而增加。

參考文獻:

[1]Alcorn C, Subarajan P, Anderson J. Concomitant methimazole-induced agranulocytosis and cholestatic jaundice in a young woman. BMJ Case Rep. 2022 Aug 25;15(8):e250113. doi: 10.1136/bcr-2022-250113. PMID: 36007972; PMCID: PMC9422849.

[2]楊鳳娥, 傅丹暉, 楊婷,等. 甲硫咪唑致粒細胞缺乏症21例臨床分析[J]. 福建醫科大學學報, 2003, 37(4):2.

本文稽核 丨山東省濟南醫院糖尿病診療中心主任 王建華 責任編輯丨馮梓瑩

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