如果把外科醫生分為兩類，一類醫生是做大家都在做的手術，一類醫生是做別人都不願意做的手術，王剛成主任無疑屬於後者。
2023年，王剛成由河南省醫院被引進到省外某三甲醫院，最後又被引進到鄭州大學第一附屬醫院，併成立了一個新科室——腹盆部腫瘤外科。在他離開河南省腫瘤醫院後，很多病人不知道他去了哪裡，到處打聽找他。他在鄭大一附院的病房一開，很快就收滿了病人，多數為外省病人。
身為一名外科醫生，王剛成到哪裡，患者就會跟到哪裡，國內很多同行也介紹病人去找他，是什麼讓他有著如此大的吸引力？
撰文丨田棟樑
一種疾病的專家共識制定者
2021年10月，《中華腫瘤雜誌》釋出了《骶前囊腫規範化診療中國專家共識》，王剛成是通訊作者、發起人及專家組組長，這也是我國骶前囊腫領域的第一個專家共識。
骶前囊腫是位於骶尾骨與直腸之間的囊性或囊實性腫塊，臨床較少見，其發病率目前國內尚無流行病學調查資料。根據王剛成臨床觀察，骶前囊腫以女性患者居多，男女患者比例大約為1：15，大多數女性是在二三十歲的生育年齡被查出。“早期骶前囊腫沒有症狀，除非個別囊膜破損的患者會引發疼痛感染。”雖然骶前囊腫多數為良性疾病，早期沒有症狀，但臨床治療是以手術切除為主，很多患者在早期發現後，並不願意做手術。王剛成結合臨床經驗指出，骶前囊腫越早切除越好，因為骶前囊腫囊壁大部分與直腸腸壁關係密切，囊腫體積越大，與直腸壁粘連面越大，就越難分離，等到有壓迫症狀時，囊腫體積已經很大了，手術難度和復發風險也就越大。
事實上，在《骶前囊腫規範化診療中國專家共識》釋出之前，國內很多醫院的醫生對這個病都缺乏認識，誤診誤治現象很普遍，即使明確診斷了，醫生的診療理念上也有頗多誤區。
“全國各地有很多專門來找我的病人，普遍反映她們在當地醫院，甚至是一些級別較高的醫院，她們往返在骨科、婦科、結直腸肛門外科之間就醫，轉來轉去不知道是個啥病。”王剛成主任說，他見過一些在別的醫院當作卵巢囊腫治療的病人，還有一些當作肛周膿腫治療的，“有個病人我印象很深，從15歲治到45歲，一直按照肛周膿腫治療，醫生不認識是什麼病，看到肛門旁邊長了一個膿包，就按照肛周膿腫治療，患者長久不愈，越治越嚴重，病人也越來越痛苦。”
骶前囊腫的位置也是導致這個病容易被誤診的重要原因，它位於骶尾骨與直腸之間，與骶尾骨筋膜、直腸及肛門括約肌等盆底組織關係密切，用王剛成主任的話說，處於三不管的地方。而在解剖特點上，骶前囊腫的邊界清晰，這就給外科醫生造成了很容易剝離切除的假象，但在手術時才發現囊腫與直腸、骶骨前的靜脈叢粘連得很厲害。
“做手術之前認為很容易，手術過程中又騎虎難下，不能把病人腸子弄破，也不能引發大出血，結果往往是能切多少切多少，很多病人會再復發。”王剛成主任說，他見過有些女性患者術後囊液合併感染的膿液不斷流出，病人非常痛苦，“有個男性患者前後做了七八次手術，30多歲的年齡，工作都沒法做了，父母帶著他全國到處看，屁股上橫七豎八的手術切口，像地圖一樣。”
王剛成曾公開發表過“骶前囊腫的五大認識誤區”一文，他寫道：相當多的外科醫生認為骶前囊腫是良性病變，殘留一些囊壁沒事。我們也從復發患者再次手術中看到，一些患者直腸腸壁的確有囊壁殘留，導致患者骶前持續有膿樣分泌物流出。一些醫生看到囊壁與直腸腸壁粘連緊密，擔心分離破損，認為良性病變沒有什麼影響，就用電刀或無水酒精燒灼，殊不知就是殘留的這些囊腫壁導致了術後骶前竇道的不愈。
需要指出的是，很多醫生術後殘留囊壁並非不願切除乾淨，而是手術太困難了，強行切除乾淨很可能造成腸壁破損或骶前大出血危及生命。向這一高難度手術不斷髮起挑戰，最終讓王剛成成為站在骶前囊腫治療金字塔尖的醫生。
創新手術入路
作為外科手術，骶前囊腫能否完全切除，與手術入路選擇有很大關係。王剛成主任表示，不適宜的手術入路不僅不能完全切除囊腫，還容易給患者帶來一系列術後併發症。
“千人千刀，你一刀我一刀沒有規則。”這是王剛成過去對骶前囊腫外科手術入路的最直觀感受，見多了失敗的手術病例，王剛成開始不斷探索總結手術經驗，對於手術入路選擇他總結了五個要點：手術視野暴露要充分，這是保證骶前囊腫完整切除及避免盆腔臟器損傷的前提；年輕患者儘可能不選擇經腹入路，避免損傷盆腔神經而影響其性功能及排尿功能；儘可能不切除骶骨；切口儘可能遠離肛門，減少對肛門功能的影響；儘可能選擇肌間隙入路，減少組織的損傷，降低器官功能破壞的程度。
在這五大要點的基本原則下，王剛成根據患者骶前囊腫的位置高低，融合多種普外科手術技巧，提出俯臥位縱行切口入路、俯臥位橫弧形切口入路、截石位會陰橫弧形切口入路等手術入路方案。比如對於囊腫位置較高的患者，選擇傳統的手術入路，醫生要想獲得充分的手術視野，需要把患者的骶骨敲掉一部分才能看見囊腫，如果不破壞患者骶骨，就要讓患者先仰臥經腹部入路做一半，然後再讓患者俯臥從臀部入路再做一半，這樣做的問題是很有可能給患者帶來併發症。
“如果是女性患者，粘連體質情況下，很可能會影響生育功能，男性患者則有可能破壞生殖神經，影響性功能，我創新性設計的截石位會陰橫弧形切口入路，適用於囊腫上極高於第4骶椎的患者，能避免俯臥位切除過多的骶骨或術中翻轉體位再經腹輔助入路遊離囊腫。”王剛成說。
對於囊腫上極高於第4骶椎，且囊腫整體位於骶尾骨前面且與直腸壁、骶尾骨前筋膜間隙疏鬆較容易分離的患者，患者又沒有生育需求了，王剛成主任也贊同使用腹腔鏡去做，但實際臨床中大多患者的骶前囊腫和直腸及骶尾骨關係都很密切，對於腹腔鏡操作技術要求極高，如果囊腫根部位置低與腸壁界限不清，則不容易切除乾淨，複發率就高。
在臨床實踐中，王剛成主任的手術理念也在發生變化，很多囊壁殘留造成復發的患者，都是因為醫生把保護直腸放在第一位，王剛成現在的理念是把囊腫切乾淨放第一位。“當然，我們也是最大程度地去保直腸，但前提是必須切除乾淨，在切除乾淨的前提下保直腸，實在切不乾淨的，寧可把直腸切一部分再接上，也要切乾淨。”
2012年，王剛成在《中華外科雜誌》上就發表了骶前囊腫的相關文章闡釋了他的理念和手術技巧，從那之後，很多骶前囊腫患者從全國各地來鄭州找他治療。“有個澳大利亞的華人，在廣東及澳大利亞做過兩次手術，均復發了，他父母是廣東的醫生，讓他從墨爾本直接飛鄭州手術，還有一個加拿大的留學生，在加拿大做過一次也復發了，也找我來做，包括國內很多頂級醫院的醫生，遇到手術難度比較高的，也都推薦過來找我。”
作為一種並不常見的疾病，很多醫生一年可能也做不了幾例骶前囊腫患者，王剛成一週就會做三四臺骶前囊腫手術。2021年，他擔任通訊作者的《骶前囊腫規範化診療中國專家共識》發表在《中華腫瘤學雜誌》上，讓這一疾病有了臨床診療規範。
2023年，王剛成在骶前囊腫領域的貢獻，被中國抗癌協會推薦給中國科協生命科學學會，作為2023年度“中國生命科學十大進展”的候選專案。王剛成主任說：“雖然最終沒能評上，但這也是從100多個專案中推出的三個候選專案之一。”
做別人不願做的手術
如今，王剛成擔任著中國抗癌協會盆腔腫瘤整合專業委員會的主任委員，也是河南省抗癌協會腹膜後腫瘤專業委員會主任委員，他臨床中診治的疾病也都是盆腔複雜腫瘤，骶前囊腫只佔其手術總量的1/4到1/5。
骶前腫瘤除了囊性腫塊外，還包括實性腫塊，囊性腫塊的特點是容易復發，而實性腫塊除了易復發外，還容易引起大出血，用王剛成主任的話說，目前這是臨床上一個“卡脖子”的手術。
“實性腫塊和直腸、骶前的血管、盆腔大血管都長在一起，質地很硬，手術時很容易發生大出血，好多醫生不敢做。”王剛成說，“但如果不手術，他越長越大，壓迫直腸會造成腸梗阻，還會損傷骶骨，壓迫神經會讓病人走路一瘸一拐的，所以必須得手術，而且越大手術越難做，越多醫生不敢做。手術的要點還是要找好手術入路，我做了很多，避免了大出血也避免了臟器損傷，不僅在鄭州做，還受邀請到全國各地的醫院會診疑難骶前腫瘤手術。”
王剛成主任接診的病人中，有很多是其他醫院醫生不願意看或者看不了的病人。如宮頸癌放療後合併膀胱陰道瘻或直腸陰道瘻的病人，本來是婦科的患者，但因為腫瘤進展、放療等因素導致的瘻，很多醫院處理不了，也確實是世界性難題。“但是病人有醫療需求，你知道膀胱陰道瘻、直腸陰道瘻是什麼概念嗎？女性的陰道里整天漏尿，天天帶尿不溼，如果是直腸陰道瘻，大便會漏到陰道里，病人很痛苦。”
對於這些瘻的患者，王剛成強調，腫瘤還存在的情況下是不能修補的，補瘻的前提是沒有腫瘤了，在腫瘤存在的情況下能手術切除的就切除，切除之後再進行重建，如果病人實在不願意切除，只能給病人行造瘻術，這是姑息的辦法，“只要是沒有腫瘤的瘻，我基本上都能修補，包括放療造成的瘻。”
王剛成說他修補瘻的方式並不是簡單的把組織縫合到一塊，“簡單的縫合後三天可能就又漏了，我採用的是新鮮人體組織進行修補，比如帶血管的肌肉、大網膜、結腸繫膜等，醫學上叫做自身生物補片，可以與瘻口長在一塊。”
此外，宮頸癌放療後復發患者手術涉及泌尿系統及消化道系統，也是臨床一大難題，能夠做全面切除手術的婦科醫生也不多，這種複合手術在一些醫院需要多學科醫生輪流上臺，而王剛成一個人就可以完成。“我一個人統籌全域性，思想能更統一，更能保障手術質量。”
對王剛成來說，這樣的患者最困難的部分不是手術切除，而是切除後的重建。“切除手術一般用不了一個小時，更多的時間我都花在臟器功能重建上了，如膀胱重建、直腸重建等，重建也不是簡單的縫合到一起，難的是怎樣預防術後出現併發症，這就要求醫生要能看得更遠，能夠根據患者情況看到術後可能出現哪些問題，術中及時採取預防措施。”
王剛成戲言，他做的很多手術都是幫別的醫生“擦屁股”的手術，手術室護士也說他接的都是爛手術，但越是這樣的病人，求醫之路越是坎坷，別的醫院醫生也樂於把病人引薦給他。因此他到鄭大一附院後，雖然目前門診量還不大，但病房卻早早地收滿了。
來到鄭大一附院，對王剛成主任來說，又站到了一個新起點上。他的目標是把這個剛成立的腹盆部腫瘤外科做成醫院的品牌科室，帶出一個一流的團隊，並且把創新的技術和從臨床中總結出的診療理念傳播出去，影響更多醫生，也讓更多患者獲益。
“中國醫生”專欄
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