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新的案件來了~
撰文：王玉偉、金迪
雖然事務所近期業務冷清，我照例七點來到事務所，習慣性的開啟習慣性空蕩蕩的郵箱。然而今天的郵箱讓我有些不習慣，裡面有一封信。
我立刻開啟信件，“偵探您好，我是一名26歲的小夥，最近突然得了心力衰竭，一活動就喘，只能寄信委託，請幫幫我查明真相……”
看到委託信，我頓時有了精神，溜進事務所，在門口掛上了“有事外出”的牌子，坐在辦公桌後，仔細閱讀委託信。
案情速遞
信件主要內容
我從 小就很胖，雖然運動能力不行，但學習成績不錯，我喜歡推理，常把自己比作赫爾克里· 波洛，所以大家都叫我“波仔”。
我把大多數時間投 入到學習中，疏於鍛鍊，考上了心儀的大學，但體重也逐步增加， 現在一活動就喘。我當時想，可能是我太胖了，但是父母也胖，遺傳的我也沒辦法。
再後來，又出現了便秘、皮膚色斑，這才想去檢檢視看。
先查出了“甲減”，藥物治療效果並不好，再檢查發現類固醇超標，說是庫欣綜合徵。
這我就納悶了，為 什麼運動員可以服用類固醇來增加肌肉量，我類固醇多了就光長 肥肉？
接下來就是越查 越害怕，我腦垂體上長了一個瘤，得開刀切了去，這是肥胖、乏力等一系列疾病的 根源。
兩個月前，我鼓起勇氣 做了手術，術後吃藥治療，但我還是感覺乏力，喘得越來越 厲害。
再去檢查， 這個結果讓我萬萬沒想到，竟然是心力衰竭！
我才26歲啊，為什麼會得老年人的病啊......
我按照信末的地址，來到了波仔家裡，開門的是波仔的父親，波仔躺在一個特大號的床上，上身被墊起，身軀龐大，他的母親焦急的陪在身邊。 我感嘆道，這一家三口的體重能頂我家祖孫三代，也是這種遺傳的肥胖讓他延誤了病情。
我坐在波仔的身旁，一番簡單的介紹之後，便切入正題。
根據信中描述，波仔患者有“垂體腺瘤伴中樞性甲狀腺功能減退、庫欣病”，兩個月前手術切除垂體腺瘤，目前正在接受氫化可的松20mg/天的維持治療，最近3周出現呼吸困難，被懷疑為心力衰竭。
“體溫正常，血壓正常，心動過速、呼吸過速，氧飽和度97%。典型的庫欣病容，面部痤瘡、滿月臉、水牛背、腹型肥胖、上肢和腹部明顯的條紋。”我一邊檢查一邊說。
波仔的母親在旁補充道：“波仔一直是個好孩子，喜歡讀書、學習，從來不抽菸、不喝酒、不吸毒，也不外出旅遊，我們家裡除了胖，沒什麼遺傳病。”
“您提供的資訊非常重要，”我繼續檢查，“無頸靜脈擴張，雙肺底囉音，心率和節律正常，無雜音、摩擦音，雙側下肢水腫，指甲有黑色素沉積。波仔，不要緊張，透過初步檢查，我也認為你有左心衰竭。但是心衰只是一個結果，更重要的是探明導致心衰的原因。現在我只有病史和查體，線索不充分，無法形成強有力的證據，我需要你的配合，咱們現在就要動身做一些檢查。”
受限於波仔肥胖的體型、喘憋的症狀，收集線索的過程並不順利，一番努力過後，收集了以下線索，足以讓我進行推理。
·線索彙總·
胸片：心臟肥大，肺血管充血，提示。
胸部CT增強掃描：肺血管充血、水腫，左上葉局灶性實變，左肺野空化病變，雙側胸腔積液，左上肺活檢顯示為非特異性炎症和纖維化（圖1）。
經超聲心動圖：雙房大、左室大，二尖瓣中度返流，三尖瓣中度返流，心室厚度正常，嚴重左室功能障礙和瀰漫性運動減退，左室射血分數嚴重減低（圖2）。
經食管超聲心動圖：未見贅生物、血栓或卵圓孔未閉。
心臟MRI：EF 18%，左心室舒張末內徑69mm，舒張末期左室容量298ml（正常52-195ml），收縮末期左室容量245ml（正常13-72ml），未見心肌纖維化或瘢痕的證據（圖3）。
造影：左室造影發現嚴重的左心室功能障礙，未發現，未見主動脈功能不全。
心電圖：竇性心律。
呼吸道和腸道病毒病原檢測、免疫學指標陰性。
圖3 心臟MRI
◉案件的所有線索全部集齊，大家不妨停頓一下，自行推理一下呢？謎底就在下文了~
深入解析
面對聽眾期待的目光，我開始了自己的推理：“不要緊張，比你想象的要好一些。”
波仔弱弱地詢問道：“心衰？”
我說：“是的，胸片、CT提示充血性心力衰竭，彩超及MRI提示EF減低，心力衰竭是可以確定的。正如我之前所說，心力衰竭只是一個結果，我們要找到的是原因。”
“擴心？”
“左心室擴大、瀰漫性運動減低，這種改變像是擴張型心肌病，但擴張型心肌病作為原發性心肌病，診斷前必須排除所有繼發性的心肌擴張，我們要像艾勒裡·奎因一樣推理。”我列出了一個清單：
·排除診斷·
1.冠狀動脈沒有病變，排除缺血性心肌病。
2.病原檢測陰性，排除。
3.沒有心尖部氣球樣膨脹，沒有應激因素，排除Takatsubo型心肌病。
4.沒有家族史和心電圖改變，排除遺傳性心肌病和通道病。
5.沒有飲酒史，排除酒精性心肌病。
6.免疫學指標陰性，排除狼瘡性心肌炎等自身免疫病。
7.肺部CT結果可排除結節病。
8.心臟MRI正常排除心肌澱粉樣變。
“都排除了 。”波仔的聲音有些失望。
“不，還有一種可能！”答案呼之欲出！
親愛的讀者朋友們，你們知道最終診斷是什麼嗎？
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責任編輯：銀子
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