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時隔四年，糖尿病治療指南迎來重大更新，同時，ADA也釋出了2025年版指南，兩部指南中GLP-1RA的重要地位得到進一步提升
T2DM管理路徑全新進階，
GLP-1RA應用邁向新程
2024年歲末，備受關注的《中國糖尿病防治指南（2024版）》[1]（以下簡稱CDS 2024版指南）正式釋出。CDS 2024版指南對胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）在治療2型糖尿病（T2DM）中的應用作出了進一步的肯定。
CDS 2024版指南對一線治療策略進行了重要更新，明確指出二甲雙胍不再作為所有T2DM患者的標準一線治療藥物。新的治療方案強調，根據患者的心腎合併症情況來選擇一線降糖藥物，其中GLP-1RA單藥或聯合治療可以直接作為一線治療。這一建議也與2025美國糖尿病協會（ADA）釋出的《糖尿病診療標準》（以下簡稱“《ADA指南》”）不謀而合。ADA指南[2]也強調，T2DM管理應以改善心腎結局為中心，同時關注降糖減重。
具體而言，CDS 2024版指南建議，對於伴有動脈粥樣硬化性疾病（ASCVD）或其高風險的T2DM患者，應優先選擇具有ASCVD獲益證據的GLP-1RA或鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）作為一線治療；對於伴有慢性腎臟病（CKD）的T2DM患者，推薦選擇具有CKD獲益證據的SGLT2i或GLP-1RA（如圖1所示）。這兩項建議與2025版ADA指南的推薦一致。2025版ADA指南進一步明確，針對T2DM合併ASCVD或ASCVD高風險、合併心衰（HF）、合併CKD、以及合併肥胖或超重等高風險人群，應推薦使用已證實具有對心血管疾病（CVD）獲益的GLP-1RA或SGLT2i。
圖1 T2DM高血糖治療的簡易路徑
指南還指出，目前我國上市的GLP-1RA類藥物包括短效的貝那魯肽、艾塞那肽、利司那肽，長效的利拉魯肽、艾塞那肽周製劑、以及口服和注射形式的司美格魯肽等。已有大型研究證明，口服司美格魯肽在合併ASCVD或其高風險的T2DM患者中具有顯著的心腎獲益。SOUL研究結果顯示，在標準治療基礎上加用口服司美格魯肽，可使伴有心血管疾病或腎病的T2DM患者的主要不良心血管事件（MACE）風險降低14%。
口服降糖藥物陣容進一步增強，
T2DM治療選擇更加豐富
隨著糖尿病治療領域的不斷進步，新的口服降糖藥物不斷問世，為T2DM患者提供了更多的治療選擇。這些藥物的推出不僅豐富了治療手段，還為個體化治療提供了更為靈活的方案。CDS 2024版指南也納入了更多的口服降糖藥物，如口服GLP-1RA（表1）。
GLP-1RA透過啟用胰高糖素樣肽-1（GLP-1）受體以葡萄糖濃度依賴的方式刺激胰島素分泌和抑制胰高糖素分泌，同時增加肌肉和脂肪組織葡萄糖攝取，抑制肝臟葡萄糖的生成而發揮降糖作用，並可抑制胃排空，抑制食慾，從而降低體重。自問世以來，口服GLP-1RA的循證證據持續增加，其降糖效果也得到了廣泛認可。口服GLP-1RA——司美格魯肽片在中國的研究顯示，其可顯著降低T2DM患者的糖化血紅蛋白（HbA1c），並減輕體重。PIONEER系列研究表明，口服司美格魯肽7 mg或14 mg能夠將HbA1c降低1.5%~1.6%[1]。基於其良好的降糖效果，及心腎、體重獲益，指南將其納入口服藥物管理路徑。
表1 2020年與2024年CDS指南中口服降糖藥對比
注：TZD：噻唑烷二酮；DPP-4i：二肽基肽酶Ⅳ抑制劑。
豐富的循證證據奠定口服GLP-1RA納入指南的堅實基礎
臨床上，司美格魯肽注射液已得到廣泛應用，其良好的降糖效果和多重獲益，如降低血壓、調節血脂等，得到了醫生和患者的廣泛認可。如今，口服GLP-1RA被納入指南，證實其療效和安全性已得到了充分驗證。
口服司美格魯肽在上市前，開展了大規模、多中心的PIONEER系列研究。該系列研究涵蓋了不同地區、不同特徵的T2DM患者，結果有力地證實，口服司美格魯肽在降低血糖的療效上與針劑相當。其中，PIONEER-11研究[3]以中國人群為主要物件，針對生活方式干預無法有效控制血糖的T2DM患者，評估了口服司美格魯肽相較於安慰劑的療效與安全性。PIONEER-11研究結果發現，口服司美格魯肽在中國人群中HbA1c達標率高達92.3%。值得一提的是，該研究還證實口服司美格魯肽在應用過程中，並不會增加低血糖風險。同時，它還能夠透過延緩胃排空、抑制食慾中樞，減少患者進食量，進而實現減輕體重的效果。PIONEER-11研究中，接受14mg口服司美格魯肽治療組患者的體重減輕2.6千克。PIONEER多項研究證實，其在血壓控制和血脂調節方面同樣發揮積極作用，為患者帶來多重獲益[4-8]，進一步提升了患者的治療體驗與生活質量。
1月11日，全球首個且目前唯一的口服GLP-1RA——口服司美格魯肽正式全面投入臨床使用。隨著其在臨床實踐中的廣泛應用，將積累大量真實世界資料，進一步有力佐證其在療效與安全性方面的優秀表現。
結語
《中國糖尿病防治指南（2024版）》及2025年ADA指南對T2DM的治療路徑進行了重要更新，進一步明確了GLP-1RA在治療中的關鍵地位。特別是對於合併ASCVD或CKD以及其高風險的T2DM患者，指南推薦將具有ASCVD和CKD獲益的GLP-1RA或SGLT2i作為一線治療選擇。在我國，已有注射和口服兩類GLP-1RA藥物獲得批准，因此，這類患者可選擇口服GLP-1RA進行治療。此外，指南還明確指出，口服GLP-1RA在降糖效果上具有顯著優勢，進一步驗證了其在T2DM治療中的重要作用。
在PIONEER系列及SOUL等大規模多中心研究中，口服司美格魯肽展現了與注射劑相媲美的療效，特別是在中國人群中的臨床資料表明，口服司美格魯肽能夠顯著降低HbA1c，並且不會增加低血糖風險，且有助於減輕體重、改善血壓和血脂水平。這些結果充分驗證了口服司美格魯肽是治療T2DM的有效藥物，尤其是在合併心血管疾病、慢性腎臟病及肥胖等高風險人群中具有較高的應用價值。
隨著全球首個且目前唯一的口服GLP-1RA——口服司美格魯肽在臨床實踐中的廣泛應用，未來將在真實世界中積累更多資料，進一步驗證其療效與安全性。總體來看，此次指南更新為T2DM的診療提供了新的指導，糖尿病治療藥物的進一步擴充套件為臨床醫生提供了更多個性化治療的選擇，也為綜合管理模式的發展開闢了新的方向，標誌著糖尿病治療進入了更加精準、個性化、多元化的新時代。
參考文獻：
[1].中華醫學會糖尿病學分會. 中國糖尿病防治指南（2024版）. 中華糖尿病雜誌，2024，17(00):16-139.
[2].American Diabetes Association Professional Practice Committee (2025). Introduction and Methodology: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes care, 48(Supplement_1), S1–S5.
[3].Weiqing W, et al. 2022 IDF.
[4].Wang W, et al. Diabetologia. 2024 Jul 10.
[5].NN data on file.
[6].Pratley R, et al. Lancet. 2019 Jul 6;394(10192):39-50.
[7].Rodbard HW, et al. Diabetes Care. 2019 Dec;42(12):2272-2281.
[8].Mosenzon O, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019 Jul;7(7):515-527. Supplementary appendix.
“此文僅用於向醫療衛生專業人士提供科學資訊，不代表平臺立場”
