《中成藥處方稽核要領》出版了，既然是叫做“要領”，那就要多寫一些關鍵的乾貨。什麼乾貨呢，今天我們就來說說。本期是第一彈，未來我們還會有更多的解讀和介紹。
新書封面
有時候，我們總是問自己，中成藥處方稽核究竟有沒有標準？
說沒有吧，現在的各類檔案裡，都明確提到了中成藥的處方稽核內容。
例如，在《醫療機構處方稽核規範》裡就說了，中成藥處方應當稽核的專案，包括“處方用藥與診斷是否相符”、“是否有重複給藥和相互作用情況”等。這些，其實都是中成藥處方稽核時必須要做的事，就是一種標準。
但是，說有吧，怎麼認定這些原則性的內容，還是缺少一些更細化、更具體的方法和標準。
例如，處方用藥與診斷是否相符，什麼情況算相符，什麼情況算不相符？除了相符和不相符，有沒有部分相符的情況？說明書沒寫的等價診斷怎麼辦？這些，其實都是尚未說清楚的事。
我們的想法，就是把這些沒說清楚的事，嘗試說清楚。官方語言就是，細化中成藥審方標準，形成可操作性方法。
接下來，我們就以“處方用藥與診斷是否相符”為例，來展示一下，《中成藥處方稽核要領》這本書是怎麼做的。
處方稽核（圖源網路）
（一）
首先，處方用藥與診斷是否相符的稽核，就是一個等式的判斷。等式左邊，是處方的診斷，等式右邊，是處方的藥品。理論上，在規範化、標準化、統一化的語義體系裡，這個等式的判斷非常容易。
只不過，目前的中醫藥理論體系，不規範，不標準，不統一。所以才有各種各樣的概念和術語，把這個理論體系越撐越大。所以才要做各種各樣的標準化工作。
有人說，這是百家爭鳴和學術豐富的表現呀。嗯，我不這樣想，百家爭鳴和學術豐富，應該是同一個底層邏輯，在不同地區、不同領域、不同病種上的不同運用。也就是說，所謂的爭鳴和豐富，應該是應用層面的爭鳴和豐富，而不是底層邏輯層面的爭鳴和豐富。
君子，有所為，有所不為。中醫藥傳承，有些能變，有些不能變。
現在呢，動不動就搞新名詞，其實內涵與原來的說法完全一致，換湯不換藥，這可能不是正確的方向。正確的方向，應該是用直接根植於陰陽五行的五臟虛實和四氣五味，去減少高血壓患者的降壓藥攝入，去改善各類自身免疫性疾病患者的預後，去搞搞清楚，究竟中藥能夠讓哪一類人群的哪一類疾病，緩解或減輕到哪種程度。
正是因為這些原因吧，“處方用藥與診斷是否相符”這件原本簡單的事，才變得越來越複雜。
為了讓大家能夠理解這件簡單又複雜的事，我們只能採用分類細化和舉例描述的形式，嘗試說說清楚。
怎麼分類呢，我們把“處方用藥與診斷是否相符”的稽核結果，分為合理情形、部分合理情形和不合理情形3個類別。即，
合理情形
部分合理情形
不合理情形
這還不夠，我們進一步把合理情形的幾種形式也全部列出來了，分別是：
合理情形1：處方診斷裡的中醫證名診斷+中醫病名診斷均與藥品說明書的適應證相符。
合理情形2：處方診斷裡的中醫證名診斷+西醫病名診斷均與藥品說明書的適應證相符。
合理情形3：處方診斷裡的中醫證名診斷與藥品說明書的適應證相符。
合理情形4：處方診斷裡的中醫證名/中醫病名/西醫病名診斷與藥品說明書適應證的等價概念相符。
同理，部分合理情形和不合理情形，也會分為幾種情況，都列出來。
分類管理（圖源網路）
這還不夠，為了讓大家更好的理解，我們又舉了例子。
對於合理情形1，其實就是說明書【功能主治】裡的中醫病名+中醫證名作診斷。 例如，雙黃連口服液說明書【功能主治】為“疏風解表，清熱解毒。用於外感風熱所致的感冒，症見發熱、咳嗽、咽痛”，所以，診斷為“感冒，風熱證”開具雙黃連口服液的處方，應視為適應證適宜。
對於合理情形2，其實就是說明書【功能主治】裡的西醫病名+中醫證名作診斷。 例如，複方丹參滴丸說明書【功能主治】為“活血化瘀，理氣止痛。用於氣滯血瘀所致的胸痺……冠心病心絞痛見上述證候者”，所以，診斷為“冠心病，氣滯血瘀證”開具複方丹參滴丸的處方，應視為適應證適宜。
對於合理情形3，其實就是說明書【功能主治】裡的中醫證名單獨作診斷。例如，杞菊地黃丸說明書【功能主治】為“滋腎養肝。用於肝腎陰虧，眩暈耳鳴……”，所以，診斷為“肝腎陰虛證”開具杞菊地黃丸的處方，應視為適應證適宜。
對於合理情形4，其實就是對前3種合理情形的拓展，拓展為等價診斷。例如，診斷為“上呼吸道感染，風熱外襲證”開具雙黃連口服液的處方，診斷為“心痛，氣血瘀滯證”開具複方丹參滴丸的處方，診斷為“腎陰虛證”開具杞菊地黃丸的處方，應視為適應證適宜。
注意，由於杞菊地黃丸與六味地黃丸的衍生方關係，以及目前的臟腑辨證主流概念體系，我們把“腎陰虛證”視為“肝腎陰虛證”的等價診斷。但如果從“湯液經法圖”角度看，它們是不能等價的。
地黃丸類（圖源網路）
（二）
好，講完了合理情形，我們再來看看部分合理情形和不合理情形。
第一種部分合理情形，很好理解，就是診斷與處方藥品的說明書【功能主治】部分相符。哪部分相符呢？中醫病名或西醫病名相符。哪部分不相符呢？中醫證名不相符，或者說，壓根沒有中醫證名。
這種情形，其實是廣大的西醫師和全科醫師在處方中成藥時的最常見情形。
診斷便秘，就開具牛黃解毒片。診斷失眠，就開具柏子養心丸。就是這個意思。
既然是部分合理，那就可以視具體情況而定，有些醫療機構，有些科室，有些藥品，有些時間段，可以視為合理。另一些醫療機構，另一些科室，另一些藥品，另一些時間段，視為不合理。
對於這種處方，視為合理或不合理都是對的。大家根據各自的實際情況，自己決定就好，自主權在你們手裡。
除此之外，還有一種部分合理情形，那就是中醫證名屬於說明書【功能主治】裡的中醫證型的上位概念或下位概念。
例如，桂附地黃丸的說明書【功能主治】裡的中醫證型是“腎陽不足”（即腎陽虛證），而腎虛證是腎陽虛證的上位概念，所以，診斷為“腎虛證”開具了桂附地黃丸，就是用了上位概念作診斷。
腦心通膠囊的說明書【功能主治】裡的中醫證型是“氣虛血滯、脈絡瘀阻”（即氣虛血瘀證），而血瘀證是氣虛血瘀證的下位概念，所以，診斷為“血瘀證”開具了腦心通膠囊，就是用了下位概念作診斷。
實際上，無論是用上位診斷還是用下位診斷，都是部分相符，都是部分合理。還是那句話，對於這種處方，視為合理或不合理都是對的。大家根據各自的實際情況，自己決定就好，自主權在你們手裡。
中成藥丸藥（圖源網路）
最後，我們來看看不合理情形。
第一種不合理情形，只寫了西醫病名診斷或中醫病名診斷，但是沒寫對。這種情形很好理解。
例如，牛黃降壓丸說明書【功能主治】為“清心化痰，平肝安神。用於心肝火旺、痰熱壅盛所致的頭暈目眩……高血壓見上述證候者”，所以，開具牛黃降壓丸但診斷只寫了“糖尿病”的處方，屬於不合理。
第二種不合理情形，處方診斷裡包含了中醫證名診斷，但是這個證名診斷與藥品說明書【功能主治】的證型因素完全不相關。
什麼意思呢？
例如，銀杏葉片說明書【功能主治】為“活血化瘀通絡，用於瘀血阻絡引起的胸痺心痛……”，所以，銀杏葉片的證型因素就是“血瘀”，而開具銀杏葉片但診斷為“腦血管病，氣陰兩虛證”的處方、開具銀杏葉片但診斷為“眩暈，肝風內動”的處方、開具銀杏葉片但診斷為“肝血虛證”的處方，均屬於不合理。
但是如果診斷為“痰瘀互結證”，那就是屬於“血瘀證”診斷的上位診斷，就是部分合理。如果診斷為“冠狀動脈粥樣硬化，心血瘀阻證”，那就是屬於“血瘀證”診斷的下位診斷，也是部分合理。
其實也很好理解，就是中醫的證素要對上。
中醫證素示意（圖源網路）
好，這就是《中成藥處方稽核要領》這本書，對於處方適應症稽核的認識，對處方適應症稽核關鍵內容的梳理與表述。大家看看，這樣的梳理和表述，是不是就更容易明白，是不是就更具有可操作性。
在本書的其他章節，也是同樣的寫法和思路。哪怕我們提出的可操作性建議不是最優的，沒關係，我們可以在這個方向上不斷改進。
希望我們的思路，能夠讓大家更加清晰地認識中成藥處方稽核這件事，能夠對大家有所幫助。當然，大家可以根據自己面臨的實際情況，來做取捨和加減。
普遍真理，一定要進行本土化改造，才能具有更強的生命力。
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