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檢查都正常，患者右眼為何會失明？
撰文|李鵬偉
患者左面部摔傷，右眼卻失明瞭
62歲的老王半個月前在工地上不慎從3米高處摔落，左側面部著地，被120送入當地醫院急救。老王在傷後左側面部活動性出血，短暫意識不清，醒後逆行性遺忘。眼眶CT顯示左側額骨、顴弓、眼眶內外側壁多處骨質結構斷裂，雙眼視神經未見明顯異常。
當地醫生在對症治療腦部損傷的同時，進行了面部清創縫合。6小時後，已經清醒的老王發現自己的右眼逐漸沒有了光感，當地醫生感到非常奇怪：明明是左面部摔傷導致左眼眶骨折，為何右眼卻失明瞭呢？
此外，眼眶CT也沒發現老王的右眼視神經損傷。雖然感到不理解，但是醫生憑藉多年的臨床經驗，初步診斷為眼眶骨折、視網膜震盪，從而進行了激素衝擊和營養神經治療。可是1周後，老王的右眼視力仍舊沒有提高，於是來醫院眼科就診。
眼底檢查未見異常
專科檢查顯示，視力：右眼無光感，左眼0.5。左眼瞼皮下淤血、額面部皮膚少量結痂，左眼結膜充血，其餘未見異常。右眼瞼、結膜、角膜、前房深度均正常，房閃陰性。然而，右眼的瞳孔散大，直徑約6mm，直接對光反射也消失了，間接對光反射陽性。
醫生憑藉經驗，認為老王右眼視神經或者眼底出現了問題，於是進行了散瞳眼底檢查，結果顯示：右眼視乳頭邊界清，色正常，黃斑區未見異常，視網膜平坦、未見出血、水腫和滲出（圖1）。雙眼眼壓：13mmHg。雙眼位正，眼球運動無受限。
圖1 老王的右眼視盤及黃斑未見異常
雖然右眼眼底未見異常，但是眼科醫生仍認為老王存在眼底或視神經存在病變，而之前粗略的散瞳眼底檢查可能忽略了某些細節。於是，醫生進行了更精確的OCT檢查。可是，檢查結果仍顯示，右眼黃斑結構和視盤神經纖維厚度正常（圖2）。
圖2 老王的右眼黃斑結構和視盤神經纖維厚度未見明顯異常
老王的眼眶磁共振顯示：雙眼眶壁完整、視神經管未見異常。
眼部解剖結構正常，視神經沒有水腫也沒有萎縮。“難道老王為了獲取更多工傷賠償在偽裝失明（偽盲）？”眼科醫生曾有一瞬間飄過這個念頭，畢竟人心難測。可是他又馬上否定了自己的推斷，因為“瞳孔散大、對光反射消失”是怎麼也偽裝不出來的！醫生此時有些犯難。
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參考文獻：
[1] 王潤彪,張立芝. 對沖傷造成視神經損傷2例報告[J]. 中國實用醫藥,2008,08:157.
[2] 李新宇,郭智霖. 外傷性視神經損傷的研究進展[J]. 組織工程與重建外科,2023,03:315-318.
本文首發：醫學界眼科頻道
責任編輯：小葉
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