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心率時快時慢，小夥暈厥為哪般
撰文：小可真
心源性暈厥是暈厥三大主要原因之一，其中心律失常又佔心源性暈厥的大部分，而心律失常導致的暈厥無非是心動過速和心動過緩，但當同時合併快慢心律失常，那導致暈厥的原因又該如何界定呢？
場景：醫院[1]
小李是一位心內科醫生，今天在急診值班，120的鳴笛聲打亂了本已喧囂的診室，急救人員推進來一名年輕的患者，他身上的衣服已經髒了，急救人員告訴小李這名患者剛才在外邊正在球場踢球，突然暈倒了，一旁的球友立馬撥打了120，在等待期間有個學過急救知識的球友對其進行了心臟按壓，很快年輕人恢復了意識。
小李在確認年輕患者意識清楚後，立即進行了常規化驗檢查，並做了1份心電圖（圖1）。
圖1 就診心電圖
小李看著心電圖分析是心房撲動合併預激綜合徵。隨後化驗彙報心肌酶及肌鈣蛋白I正常，血鉀4.3mmol/L。超聲心動圖提示不明原因的左室增大和射血分數降低（48%）。這時小李覺得年輕人的暈厥可能與此心律失常相關。鑑於患者生命體徵已經平穩，小李在向上級醫生彙報完病情後收入病房。
下班後小李回到科裡，參加了術前病例討論，大家和小李的想法一樣，將暈厥的原因瞄準了心房撲動合併預激綜合徵。轉天，患者接受了電生理檢查，顯示為經典心房撲動，並在三尖瓣峽部消融成功（圖2）。
圖2 三尖瓣峽部射頻消融
基線電生理檢查是在竇性心律下進行的，HV間期為68ms。程式性心房額外刺激導致AH間期逐漸延長，但HV間期、預激程度、QRS結構和心室激動序列均無變化（圖3）。根據這些發現，證實其存在束室旁路。
此外，310ms時的心房過早刺激導致旁路阻滯，且沒有透過房室結的前向傳導。和程式性電刺激均未觀察到快速前向傳導或可誘發的心動過速，因此未進行束室旁路消融。很快患者出院了。
圖3 電生理檢查
本來故事到此就該結束了，但您是不是覺得有點文不對題了，怎麼心率只有快沒有慢？當然還沒結束，故事繼續。
1個月後的某天，小李又在急診上班，救護車推進了一個年輕患者，小李認出了他，驚訝地看著鼻青臉腫的他，問他怎麼弄的。患者說出院後的這個月仍然頻繁出現暈厥，這令小李非常不解，為其做了1份心電圖除了顯示預激波並沒有看到心動過速，於是患者再次被收入院。
患者的情況同樣引起了科室其他醫生的關注，為了明確情況，患者戴上了holter。當晚患者再次出現暈厥，但很快就醒了，心電監護顯示三度房室傳導阻滯。
轉天holter結果出來了（圖4），令大家大吃一驚。holter顯示竇性心律和頻繁的房性早搏，伴有左後束支和旁路交替傳導，隨後出現完全性房室傳導阻滯。這表明患者所有束支均存在傳導異常：右束支傳導阻滯、左後束支傳導阻滯和左前束支傳導阻滯。罕見的是，患者透過旁路間歇性傳導。
圖4 holter和傳導模式可能機制的模型圖（FV，束室旁路；LAF，左前分支；LPF，左後分支；RBB，右支束）
經驗豐富的主任沉思片刻，終於大手一揮：建議患者進行這個檢測……
親愛的讀者朋友們，你們知道主任給患者進行的檢測是什麼嗎？事情的真相又是什麼呢？
參考文獻：
[1]. Gong FH, et al. Fasciculoventricular accessory pathway masked extensive atrioventricular conduction system disease in a patient with PRKAG2 syndrome. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2024 Jul;29(4): e13134.
責任編輯：銀子
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