臨床醫生，如何兼顧病歷書寫的質量與效率？
撰文 |郭雪梅
病歷書寫，大概是每位臨床醫生都會頭疼的事兒。
北京地壇醫院肝病中心副主任醫師丁蕊至今記得，自己剛成為醫生時，就在病歷上“栽過跟頭”——打字時把藥品名輸錯了。要知道，對某些藥物來說，名稱中的一字之差，實際療效卻可能天壤之別。
好在丁蕊及時發現並修正了這一錯誤，“如果錯別字太多，上級大夫在看我的病歷時，甚至都想要摔掉它。”病歷錯誤還可能將醫生置於不利境地——有研究顯示，病歷書寫不規範等，是醫療損害責任糾紛案件中醫方敗訴的主要原因之一。
丁蕊正在寫病歷
實際上，包括丁蕊在內的諸多臨床醫生並非馬虎，在患者眾多的臨床診療中和有限的時間裡，想要寫出一份既規範使用醫學術語，又表述準確、語句通順、標點正確的病歷，確實存在難度。
即便是在電子病歷時代，書寫不準確、不規範等現象也時常發生，更有醫生抱怨，稱電腦中的文字輸入法工具難以適應醫學工作特點，經常給自己“挖坑”，或是翻好幾頁也找不到準確的醫學用語，極大地降低了書寫效率，也對醫療質量和患者安全產生潛在的威脅。
為此，搜狗輸入法與國家傳染病醫學中心（北京）一拍即合，推出搜狗輸入法醫療版，致力於解決全國醫生們的病歷書寫難題。
臨床醫生，困於病歷書寫難題已久
病歷作為患者重要的醫療活動記錄，有其特殊性和重要性。2001年，我國開始推行電子病歷，而後歷經“病歷電子化”、電子病歷“普及化”、電子病歷“系統化”等階段。
在丁蕊等臨床醫生看來，電子病歷雖然便捷許多，但在電腦輸入過程中，依舊非常耗時，效率低等問題也普遍存在。
她向“醫學界”介紹，通常患者入院之後，醫生要完成“入院記錄”和“首次病程記錄”這兩大病歷書寫任務。“在入院記錄當中，一個現病史最長可以寫到兩頁，耗費我較多精力和時間，而在首次病程記錄中，疾病的診斷依據是比較花費時間的部分。”
雖然書寫病歷是臨床醫師提高專業技術素養的必經過程，但很多醫生希望，在保證病歷書寫質量的基礎上，書寫時間能不能再短一些？效率能不能再提高一些？畢竟，每節約一分鐘，醫生就能多分配給患者一分鐘。
醫生書寫病歷/圖源：銳景
對此，國家傳染病醫學中心（北京）辦公室主任李冰頗有感觸。他告訴“醫學界”，除了用時長，病歷書寫實際相當複雜，可能涉及中文、英文、拉丁文等語言，包含上標、下標等各種符號，甚至還需要在多種輸入法之間來回切換，“醫學專有詞彙極其複雜，也讓病歷書寫任務變得繁重。”
不只是這些，在臨床醫生書寫病歷的過程中，還要隨時記錄患者的適應證、禁忌證等，比如適應證是否符合醫保報銷標準。有時，還需要在病歷上寫下注意事項。
根據原衛生部2010年印發的《病歷書寫基本規範》，醫生通常需要書寫門（急）診病歷和住院病歷。
以住院病歷為例，其中包含住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書等十幾項內容，這都需要由醫生完成。有資料顯示，通常，住院部一位臨床醫生每天要負責5-10位患者，每天花費在病歷撰寫上的時間3-6個小時不等。
作為醫療活動記錄，病歷也是重要的法律依據。而在現實生活中，許多醫療機構都存在病歷書寫不規範的情況，以至於在醫療糾紛中敗訴。據“醫法匯”統計資料，在2023年全國醫療損害責任糾紛案件中，因病歷書寫不規範致醫方責任比例受影響的案件佔比高達41.94%。
因此，與病歷書寫相關的各個因素，哪怕是一款輸入法軟體，也會影響醫生的工作效率，甚至能讓醫生、醫院免於醫療訴訟。
“病歷書寫是醫生成長過程當中必不可少的訓練。”丁蕊認為，病歷是對患者病情的記錄與總結，也是醫生的基礎能力之一，“我們平時並不覺得它是什麼負擔，但如果時間過長，或者平時工作比較忙，在病歷書寫中會相對比較急躁。”
丁蕊表示，如果能把醫生用於寫病歷的時間節省出來，拿來與患者進行溝通，或者關注疾病本身的診療，把醫生的時間還給患者，這將極大地改善醫患關係，並提高醫生的工作效率。
一款好的病歷書寫工具長什麼樣？
對於病歷書寫難題，李冰在做臨床醫生時也深有同感。成為醫院管理者之後，他一直思考怎樣去改進這一問題。2023年，他主動向多家廠商丟擲橄欖枝，希望能和專業機構合作，回應醫生的普遍訴求。
他向“醫學界”回憶道，病歷書寫工具開發是相對冷門且專業度極強的領域，想要找到一個既懂醫生痛點，又懂臨床需求的第三方機構並非易事。
其中，騰訊搜狗輸入法是最早迎難而上回應李冰的。談合作時，對方給他發過幾個成功案例，這給李冰帶來了新的啟發。事實上，搜狗輸入法團隊很早就開始介入垂直領域人群的需求開發，2018年還曾推出過搜狗輸入法醫生版。
“我們透過和一線臨床醫生深入交流，對原來的醫療行業大詞庫進行了深度最佳化，更新了國家衛健委、國家醫保局的資料。最重要的是，藉助和國家傳染病醫學中心（北京）合作，在輸入法中內建了眾多專家的病歷示例。”騰訊搜狗輸入法企業版產品總監辜海玻告訴“醫學界”。
使用騰訊搜狗輸入法醫療版撰寫住院病歷
從想法落地到產品測試，騰訊搜狗輸入法醫療版用時一年之久，並率先在國家傳染病醫學中心（北京），即首都醫科大學附屬北京地壇醫院啟動測試。在合作過程中，搜狗輸入法團隊負責提供技術，北京地壇醫院則提供具體的病歷資料。
“這是一個非常龐大的工程，就好比最耗費‘裝修’時間的是地下工程。”李冰介紹，研發過程中，北京地壇醫院的臨床醫生做了大量的標準化工作，主要是將一些日常的病歷書寫習慣變成一個可供他人借鑑的模板。
例如流行性感冒，醫生們需要將常見的疾病診斷變成一個標準化的文字，“甚至體格檢查裡面的一些複雜符號，化驗單裡的拉丁文、英文符，也都需要整理成資料。”李冰說，有不少青年醫生參與了這項工作，他們有更多、更好的想法和創意。
丁蕊是最早試用產品的醫生之一，她向“醫學界”介紹，在沒用騰訊搜狗輸入法醫療版之前，她完成一份入院記錄通常需要30分鐘到1個小時，首次病程記錄也在30分鐘左右。使用後耗時大大縮短，“現在寫一份入院記錄最快只需要13分鐘。”
“最直觀的體會是我不用去選字了，特別是一些拗口的疾病名稱或藥品名稱、醫學符號，我不用再一個個去翻找了，病歷書寫的效率得以提高。”
此外，騰訊搜狗輸入法醫療版還設定了“病歷助手”模組，為醫生提供一些可供模仿的病歷書寫範例。如果有需求，醫生們甚至還可以糅合示範病歷，根據自己的需求自建模板。
“現在我們已經在將近六七個科室鋪開了，大概有70多種疾病。透過測算，藉助騰訊搜狗輸入法醫療版，我們醫院一名醫生在病歷書寫上能節省大概40%的時間。”李冰告訴“醫學界”。
為基層醫療機構減負
2024年10月26日，在第二屆國家傳染病醫學中心（北京）感染性疾病專科聯盟年會暨第四屆院長聯盟學術會議上，騰訊搜狗輸入法正式宣佈與國家傳染病醫學中心（北京）達成合作，聯合釋出“騰訊搜狗輸入法醫療版”，致力於解決全國醫生們的病歷書寫難題。
試用騰訊搜狗輸入法醫療版後，丁蕊和其他醫生都覺得很有幫助。
不過，考慮到醫學是一門持續發展的學科，每一種疾病都會定期更新共識、指南，藥品目錄、醫保目錄等也會動態調整，丁蕊希望，未來，醫學領域的最新進展和臨床規範也能囊括在輸入法裡。
“騰訊搜狗輸入法醫療版”正式釋出
“希望輸入法變成醫生們學習新知識的工具。”丁蕊認為，透過展示好的病歷書寫案例、納入最新診療檔案和指南，輸入法也能實現醫學新知共享，尤其是低年資醫生，在病歷書寫的過程中也能學到新知識，“這是更難得的一件事。”
過往，在醫院端，資訊系統、藥品使用系統、醫保系統、電子病歷等都是分開的，管理工作十分繁重。作為醫院管理者，李冰認為，輸入法今後可以嘗試透過技術將這些資訊系統連線起來，實現資源整合。
“我們是希望藉助和北京地壇醫院的合作，讓更多基層的醫療機構減輕負擔。”辜海玻說。有調查資料顯示，在我國，診所、衛生院等基層醫療機構通常是病歷書寫不規範的主體組成部分。
目前，騰訊搜狗輸入法醫療版除了有傳染病相關的病歷示例，也建立了近千種常見病專家病歷示例，能夠滿足綜合醫院的需求。
“在過去的調研中，我們發現很多基層醫生即使接受了培訓，但如果沒有在實際工作中運用，也很難熟練掌握這些知識。此外，當遇到一些疑難病例時，通常他們都希望能得到更高級別醫生的指導。”
辜海玻表示，未來騰訊搜狗輸入法醫療版還會整合更多的臨床產品服務，像治療方案推薦、用藥說明和疑難病症的病例案例庫等等，讓一線臨床醫生能夠更快速地獲取資訊，實現自我學習，進一步提升臨床效率和質量。
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