關於子宮肌瘤治療方案全解讀
目錄
1.子宮肌瘤的分型
2.子宮肌瘤的臨床表現
3.子宮肌瘤的手術指徵
4.子宮肌瘤的治療方案
(1)保留子宮的治療方案
(2)不保留子宮的治療方案
5.不同型別子宮肌瘤的治療
(1)0型（有蒂黏膜下肌瘤）
(2)Ⅰ型（無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴充套件≤50%）
(3)Ⅱ型（無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴充套件>50%）
(4)Ⅲ型（肌壁間肌瘤，位置靠近宮腔，瘤體外緣距子宮漿膜層≥5 mm）
(5)Ⅳ型（肌壁間肌瘤，位置靠近子宮漿膜層，瘤體外緣距子宮漿膜層<5 mm）
(6)Ⅴ型（肌瘤貫穿全部子宮肌層）
(7)Ⅵ型（肌瘤突向漿膜）
(8)Ⅶ型（肌瘤完全位於漿膜下，有蒂）
(9)Ⅷ型（其他特殊型別或部位的肌瘤，子宮頸肌瘤）
(10)多發性子宮肌瘤
(11)瀰漫性子宮肌瘤病
子宮肌瘤是婦科最常見的良性腫瘤，根據美國流行病學的統計，在50歲黑人女性中發病率超過80%，在50歲白人女性中則高達近70%。針對亞洲人群的統計缺乏一直結論，據中國2017年子宮肌瘤專家共識記載，子宮肌瘤在育齡期女性發病率大約25%，根據屍體解剖統計的子宮肌瘤發病率在50%以上。據推測，子宮肌瘤在黃種人的發病率大約在50~70%。而大約70%的子宮肌瘤是無症狀的，但是可以透過影像學手段，如超聲、核磁等檢查發現。
因此，子宮肌瘤是一種非常常見的疾病，而絕大多數子宮肌瘤，都是不需要臨床干預的，只有少數有症狀，或者生長較快、體積較大的子宮肌瘤才需要尋求手術治療。
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子宮肌瘤的分型
子宮肌瘤的大小、數目及生長的部位可以極不一致，而使子宮的大小及形態殊異。按生長部位分為子宮體肌瘤和子宮頸肌瘤，前者約佔90%，後者僅佔 10%。根據肌瘤與子宮壁的關係，分為4種：肌壁間肌瘤、黏膜下肌瘤、漿膜下肌瘤及闊韌帶肌瘤。子宮肌瘤的分型可採用國際婦產科聯盟（FIGO）子宮肌瘤9型分類方法。
0型（有蒂黏膜下肌瘤）
Ⅰ型（無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴充套件≤50%）
Ⅱ型（無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴充套件>50%）
Ⅲ型（肌壁間肌瘤，位置靠近宮腔，瘤體外緣距子宮漿膜層≥5 mm）
Ⅳ型（肌壁間肌瘤，位置靠近子宮漿膜層，瘤體外緣距子宮漿膜層<5 mm）
Ⅴ型（肌瘤貫穿全部子宮肌層）
Ⅵ型（肌瘤突向漿膜）
Ⅶ型（肌瘤完全位於漿膜下，有蒂）
Ⅷ型（其他特殊型別或部位的肌瘤，子宮頸肌瘤）
按肌瘤數量劃分，可以分為單發性子宮肌瘤，多發性子宮肌瘤，瀰漫性子宮肌瘤病。
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子宮肌瘤的臨床表現
不同部位的子宮肌瘤臨床表現、生長速度以及手術策略等都有所不同。
子宮肌瘤通常是無症狀的，這種無症狀的子宮肌瘤距離子宮內膜的位置都比較遠，沒有造成宮腔形態、子宮內膜面積的改變，因此通常無症狀。
1月經過多 子宮肌瘤最常見的臨床表現就是月經過多。而月經增多的程度通常是和對宮腔形態的改變程度成正比的，距離子宮內膜越近的肌瘤，對月經改變的影響就越大。因此，這種情況下，子宮肌瘤的手術指徵則和肌瘤的大小無關。但凡是子宮粘膜下肌瘤，哪怕只有1cm直徑，也可能引起嚴重的月經過多，都建議積極手術切除治療。
2 痛經 也主要是凸向粘膜下的子宮肌瘤才有的症狀，或者是合併的子宮腺肌病。子宮肌瘤經常和子宮腺肌病同時存在。有的2型、3型的子宮肌瘤，經常沒有症狀，但是可能突然某天開始出現嚴重痛經，就可能是肌瘤逐漸被擠向了宮腔引起。被擠向宮腔的肌瘤，對於子宮而言，類似一個異物，它會努力使勁把肌瘤擠出宮腔，導致經期子宮痙攣性收縮，從而引起痛經，這是拒推測子宮肌瘤可能導致痛經的原因。
3 壓迫症狀 當肌瘤長的特別巨大的時候，可能壓迫膀胱出現尿頻尿急，壓迫直腸出現便秘等排便異常。
4 腹部包塊 當肌瘤特別巨大時，子宮體積可能超出盆腔，患者腹部放鬆時可以在下腹部摸到硬硬的包塊。
5 肌瘤紅色變性 這種情況主要發生在妊娠期或者產褥期，受激素的影響，肌瘤生長速度特別快，出現中心缺血壞死，肌瘤內出血發生紅色變性，或者因為激素撤退，肌瘤血供突然不足，中心壞死出現紅色變性。病人會出現劇烈腹痛，甚至發熱，白細胞升高等表現。
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子宮肌瘤的手術指徵
子宮肌瘤的治療
子宮肌瘤的治療不僅要考慮臨床表現、肌瘤大小，還要結合患者的年齡、生育意願進行綜合考慮。當然，也要結合接診醫生的技術路線。因為子宮肌瘤的治療策略很多，目前主流的治療策略是手術切除，另外還有一些介入治療的方法、消融治療的方法臨床上也在廣泛使用。
子宮肌瘤的手術指徵2017版中國專家共識的觀點如下：
（1）子宮肌瘤合併月經過多或異常出血甚至導致貧血；或壓迫泌尿系統、消化系統、神經系統等出現相關症狀，經藥物治療無效；
（2）子宮肌瘤合併不孕；
（3）子宮肌瘤患者準備妊娠時若肌瘤直徑≥4 cm 建議剔除；
（4）絕經後未行激素補充治療但肌瘤仍生長。
其中第3條，準備妊娠時肌瘤直徑≥4cm建議剔除，在不同指南里有不同意見。美國版指南並沒有對計劃妊娠的無症狀子宮肌瘤手術指徵的大小作明確定義。個人觀點認為，這應該結合患者肌瘤的部位，生長速度，以及年齡進行綜合考慮。如果是肌壁間肌瘤，剝除後需要避孕較長時間，尤其對於年齡較大的女性，生育儲備正處於快速下降階段，如果選擇積極手術，可能喪失生育機會，這種患者完全可以選擇先懷孕。如果肌瘤太大，或者生長快，不得不選擇手術，對於這類高齡又有生育要求的患者，可以結合輔助生殖技術，凍存胚胎，以應對等待子宮恢復階段的卵巢儲備下降。反而對於那些對懷孕影響不大的漿膜下肌瘤，可以更積極的選擇手術。
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子宮肌瘤的治療方案
子宮肌瘤的治療策略很多，首先要排除的是藥物治療。很多患者都希望透過藥物治療子宮肌瘤，目前比較有效的藥物治療應該是GnRHa和米非司酮，這兩個藥物的確能縮小肌瘤，但是沒辦法長期維持，停藥後就會反彈。藥物治療僅限於暫時縮小肌瘤，降低手術難度。尤其是直徑大於3cm的粘膜下肌瘤，透過皮下注射GnRHa，讓肌瘤體積縮小後，可以極大縮小肌瘤體積，縮短宮腔鏡操作時間，增加一次完成切除機率，同時降低水中毒的風險。因此，藥物治療不是不能用，它只能用於對手術前的補充治療。
目前還沒有可用於控制和預防子宮肌瘤的長期維持治療方案。
手術治療方案包括：子宮肌瘤剝除術、子宮全切術、子宮次全切除術、術、以及各種消融治療（微波、射頻、磁波）。
子宮肌瘤剝除術、子宮全切術、子宮次全切除術，還有不同的手術路徑，包括開腹手術、經臍單孔腹腔鏡手術、多孔腹腔鏡手術、經陰道手術等。子宮粘膜下肌瘤，以宮腔鏡手術單獨列出。
從是否保留子宮來說，又可以按保留子宮的手術，和切除子宮的手術。
其中，子宮肌瘤剝除術、子宮動脈栓塞術、消融治療都屬於保留子宮的治療策略。
保留子宮的治療方案
子宮肌瘤剝除術 可以做經臍單孔腹腔鏡、多孔腹腔鏡、經陰道手術。採取何種途徑取決於肌瘤的生長型別、位置，還要結合患者的陰道條件，以及醫生更熟練的技術路線等多方權衡。
從創傷性來說，首選經陰道手術，經臍單孔腹腔鏡次之，然後是多孔腹腔鏡手術。多於多發性子宮肌瘤，沒有生育要求的不建議做子宮肌瘤切除，首選子宮切除術。如果有生育要求，子宮肌瘤數量又多，首選開腹手術挖肌瘤。
子宮動脈栓塞術 是透過股動脈（位於大腿根部）插管介入治療栓塞子宮動脈，使肌瘤缺血萎縮。高選擇的動脈栓塞甚至可以伸入到子宮動脈上行支，針對性更強。但是，因為卵巢的部分血供是來自子宮動脈，短期內卵巢功能也會受到影響。子宮缺血的同時，子宮內膜也會缺血，所以對於有生育要求的女性不推薦此治療方案。另外，此方案有飲鴆止渴的效果，短期內肌瘤可能縮小，但是子宮動脈的側枝迴圈建立或者栓塞的動脈再通後，肌瘤仍然會繼續生長。但是子宮動脈栓塞作為出血高風險手術的術前預處理還是非常有效的，能有效控制手術出血風險。
消融治療 包括微波消融、射頻消融、磁波消融等。還有我國自主研發的超聲聚焦消融（海扶刀）治療。治療原理就是透過把能量距離在子宮肌瘤核心，使肌瘤核心溫度升高蛋白質變性壞死從而達到治療肌瘤的目的。目前國內運用最多的是超聲聚焦消融（海扶刀）和微波消融。其中微波消融技術是透過穿刺針刺入肌瘤中心，用熱量使肌瘤蛋白質變性壞死，可以和穿刺活檢同時做，能同時獲取病理診斷，避免將子宮肉瘤誤診為子宮肌瘤。
消融治療技術在國內不是主流，多數頂級三甲醫院都沒有常規開展此手術。但是個人認為，對於貼近子宮內膜的3型肌瘤，消融治療可以作為首選。這種肌瘤經宮腔鏡切除困難，經腹腔鏡切除對子宮肌層損害又太大，消融治療後，有的肌瘤還可能經宮腔-陰道排出來。
不保留子宮的治療方案
1.子宮全切術+雙側輸卵管切除術 為什麼要切除雙側輸卵管呢？這個叫做“機會性卵巢癌預防”，因為70%的卵巢癌起源於輸卵管，子宮都沒有了，輸卵管留著也沒有任何用途。因此目前都是建議在切除子宮的同時切除雙側輸卵管。
手術路徑首選經陰道手術，其次是經臍單孔腹腔鏡，再其次是多孔腹腔鏡。預計惡性可能性較大的，這建議直接開腹手術。
幾乎絕大多數子宮全切術都可以進陰道完成。經腹腔鏡輔助，可以更好控制手術失血量，以及因盆腔臟器粘連導致的腸損傷風險。
2.子宮全切術+雙側輸卵管卵巢切除術 對於絕經後女性，推薦採取此方案。因為這個時候卵巢也沒有功能了，切除子宮的同時，切除輸卵管和卵巢，還能充分預防未來卵巢癌的風險。對於即將絕經的女性，在充分告知利弊，患者充分知情同意的情況下，也可選擇此手術方案，但須知，還未完全絕經的女性，可能因為切除卵巢而突然出現更年期症狀加重。術後出現更年期症狀怎麼辦？很簡單，補充雌激素即可解決。並且，沒有子宮的女性補充雌激素不需要新增孕激素拮抗，用藥安全性更好。
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不同型別子宮肌瘤的治療
(1)0型（有蒂黏膜下肌瘤）
宮腔鏡下切除，無傷口。哪怕很小的肌瘤，也可能出現月經過多，也應該積極手術。
難度係數★★
(2)Ⅰ型（無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴充套件≤50%）
宮腔鏡下切除，無傷口。哪怕很小的肌瘤，也可能出現月經過多，也應該積極手術。
難度係數★★★
(3)Ⅱ型（無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴充套件>50%）
宮腔鏡下切除，無傷口。可能長到3cm以上才開始月經過多或痛經。肌瘤越大，難度越大， 風險越高，一經發現，建議積極手術。如果直徑大於3cm，可皮下注射GnRHa2-3個月，肌瘤縮小後再手術，降低手術風險。
難度係數★★★★
(4)Ⅲ型（肌壁間肌瘤，位置靠近宮腔，瘤體外緣距子宮漿膜層≥5 mm）
治療方案比較個性化。不一定都有症狀，有月經過多，且合併宮腔形態改變的，無論大小，都應該積極手術。無症狀的，直徑大於5cm才考慮手術。
方案一：如影像學顯示有明顯的宮腔內凸起，可經宮腔鏡手術。經宮腔鏡手術無傷口，但水中毒風險很高，手術創傷雖小但風險大。
難度係數★★★★ 風險係數★★★★★
方案二：經腹腔鏡手術 適合於任何子宮體部、底部的肌瘤。單孔、多孔腹腔鏡均可。
難度係數★★★★
方案三：經陰道手術 尤其適合子宮下段的肌瘤。
難度係數★★★★★
(5)Ⅳ型（肌壁間肌瘤，位置靠近子宮漿膜層，瘤體外緣距子宮漿膜層<5 mm）
方案一：經腹腔鏡手術 適合於任何子宮體部、底部的肌瘤，單孔、多孔腹腔鏡均可。
難度係數★★★★
方案二：經陰道手術 尤其適合子宮下段的肌瘤
難度係數★★★★★
(6)Ⅴ型（肌瘤貫穿全部子宮肌層）
方案一：經腹腔鏡手術 適合於任何子宮體部、底部的肌瘤，單孔、多孔腹腔鏡均可。
難度係數★★★★
方案二：經陰道手術 尤其適合子宮下段的肌瘤
難度係數★★★★★
(7)Ⅵ型（肌瘤突向漿膜）
方案一：經腹腔鏡手術 適合於任何子宮體部、底部的肌瘤，單孔、多孔腹腔鏡均可。
難度係數★★★★
方案二：經陰道手術 尤其適合子宮下段的肌瘤
難度係數★★★★★
(8)Ⅶ型（肌瘤完全位於漿膜下，有蒂）
方案一：經腹腔鏡手術 適合於任何子宮體部、底部的肌瘤，單孔、多孔腹腔鏡均可。
難度係數★★★
方案二：經陰道手術 尤其適合子宮下段的肌瘤
難度係數★★★★★
(9)Ⅷ型（其他特殊型別或部位的肌瘤，子宮頸肌瘤）
①子宮頸肌瘤
方案一：經陰道手術
難度係數★★★★
方案二：經腹腔鏡手術（不作為首選）
難度係數★★★★★
②子宮闊韌帶肌瘤
出血風險高，損傷輸尿管的風險也非常高，對醫生手術技巧以及對解剖結構的識別要求均很高。
方案一：經腹腔鏡手術 單孔或多孔均可
難度係數★★★★★ 風險係數★★★★
方案二：經陰道手術 對術者陰式手術技能要求很高，不便於識別輸尿管，因此風險係數也增加。
難度係數★★★★★ 風險係數★★★★★
③血管內平滑肌瘤
是一種生長於靜脈內的平滑肌瘤，多起源於子宮平滑肌，極其罕見。筆者只經歷一例復發的子宮肌瘤，術前核磁發現部分生長到髂內靜脈內，採取的開腹手術切除，需要醫生熟悉解剖，眼疾手快，快速縫合血管破口，術前需要充分備血。因為缺少案例，個人缺乏手術經驗，無法評價。我所經歷的這一例，長入靜脈內的那部分肌瘤長度只有5cm，文獻報道，有的血管內平滑肌瘤可以一直向上延伸到胸腔。手術過程極其兇險，對團隊作戰能力要求高。
(10)多發性子宮肌瘤
方案一：開腹子宮肌瘤剝除術 只針對年輕且有生育要求的女性
難度係數★★★★
方案二：腹腔鏡子宮肌瘤剝除術 僅限於個數較少的多發性子宮肌瘤，主要針對年輕有生育要求的女性，或者反覆勸說無效仍強烈要求保留子宮的無生育需求女性。
難度係數★★★★
方案三：經陰道子宮肌瘤剝除術 指徵同上，但更傾向於那種肌瘤位置低，靠近子宮下段，且經歷過陰道分娩的女性。未曾生育過的女性，通常陰道延展性較小，手術操作困難，不作為首選。
難度係數★★★★★
方案三：經腹腔鏡+經陰道聯合剔除手術 位於子宮體部、底部的肌瘤在腹腔鏡下完成，位於子宮下段，尤其是後壁下段的肌瘤，經陰道剔除
難度係數★★★★★
(11)瀰漫性子宮肌瘤病
方案一：開腹子宮肌瘤剔除術 限於強烈生育要求的女性。為最大限度避免復發，要儘可能剔除子宮肌壁中間層暗藏肌瘤的組織，保留子宮內膜層和貼近漿膜的肌層，行重疊縫合，重塑子宮形態。此手術失血風險極高，對團隊作戰能力要求高。
難度係數★★★★★
方案二：全子宮切除術+雙輸卵管切除術（或雙附件切除術） 是否保留卵巢取決於是否絕經狀態。首選經陰道手術，其次是經腹腔鏡手術，非特別困難的情況，通常不建議開腹。但如高度懷疑惡變，需要開腹。
難度係數：★★★★
★注：有關難度係數、風險係數的評判，是筆者根據個人多年的臨床經驗定義的，存在較大主觀性，僅供參考。臨床醫生需要根據個人所掌握的技術路線，充分發揮個人長處，結合病人病情選擇更安全更適合的手術路徑。
關於消融治療，在有眾多微創路徑可以完整切除肌瘤的情況下，本人並不推薦將其作為主流治療手段，但是對於3型或者2型直徑大於5cm的子宮肌瘤，個人認為還是比較適合消融治療的。因為這類肌瘤非常貼近內膜，肌瘤大部分壞死萎縮後，有可能隨著子宮收縮經陰道排出來。
