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一例“醒後卒中？”引發的思考。
撰文丨黃明雷
患者夏某，男性，80歲，主因“發現意識不清1.5小時”入院。
患者在早上6時左右在家中看電視，一切表現正常，隨後進臥室休息。上午8時左右，家人呼喚患者無應答，發現患者躺在床上，意識不清，伴有呼吸深慢，四肢癱軟，無發熱、抽搐。
家屬將患者送入醫院，於上午8時40分到達急診，急診醫生行頭CT等相關檢查後於9時10分左右以“醒後卒中？”收入醫院綜合病房。
但在後續的詳細檢查和評估後發現，患者並不是醒後卒中，而是由於中毒導致了類似卒中的臨床症狀及體徵。看看你能找出區別嗎？
病例資訊
▌既往史：患者自發病以來，精神狀態差，未進食，無二便失禁。既往吸菸40餘年，1包/天。肺心病病史多年。
▌查體：體溫36.5℃，脈搏139次/分，呼吸30次/分，血壓127/70 mmHg，體重70kg。淺昏迷，平車推入病房，查體不合作，雙肺呼吸音清，右肺底可聞及溼囉音。心率166次/分，律不齊，第一心音強弱不等，各瓣膜聽診區未聞及雜音。
▌神經系統查體
淺昏迷狀態，高階皮層功能檢查無法完成，顱神經：雙側瞳孔等大，D=2.0mm，右側瞳孔對光反射遲鈍，面紋對稱，餘顱神經查體不合作。
四肢肌力無法測量，根據患者不自主運動評估，左側肢體肌力2-3級，右側肢體肌力3-4級，肌張力檢查不配合，共濟失調檢查無法完成，深、淺感覺，複合覺查體不合作，右側腱反射活躍，右側病理反射陽性。
美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分為27分（意識水平3分+提問2分+指令2分+肢體肌力12分+感覺2分+語言2分+構音2分+忽視2分），格拉斯哥昏迷評分（GCS）得分為5分（睜眼1分+言語1分+刺痛時肢體屈曲3分）。
▌輔助檢查：頭CT示多發性腦梗死。心電圖及監護提示心房纖顫。隨機血糖為8.0mmol/L。
▌入院前頭顱CT
圖1：雙側半球多發，椎基底動脈硬化
隨後的血常規、凝血及生化回報：中性細胞百分數76.7%，淋巴細胞百分數18.5%，平均血小板體積8.8fL，超敏C反應蛋白＞5.0mg/L，D-二聚體1.79mg/L。肌紅蛋白25.99ng/mL，＜3.00ng/mL，血糖9.09mmol/L，載脂蛋白A 1.99g/L，載脂蛋白B 0.54g/L，鉀離子3.29mmol/L，鈉離子135.5mmol/L，同型半胱氨酸19.0μmol/L。
定位、定性分析
▌定位診斷
患者意識障礙，定位廣泛皮層或腦幹上行網狀啟用系統，右側瞳孔對光反射遲鈍，定位光反射通路、動眼神經可能，四肢肌力均有不自主運動，右側力弱明顯，右側病理徵陽性，定位左側錐體束，初步綜合定位腦幹。
▌定性診斷
患者老年男性，急性起病，既往肺心病病史，長期吸菸史，入院後心電監護提示房顫，存在多個腦血管病高危因素，頭CT排除出血及佔位，首先需考慮急性缺血性腦血管病-基底動脈尖綜合徵（TOBS），心源性栓塞機制可能，其次需排除感染、中毒、代謝紊亂等可能。
診療經過
由於患者就診時還是疫情期間，患者由急診入住過渡病房。神經內科會診，詢問既往史及服藥史無特殊，初步診斷急性腦梗死，並於9時25分給予阿替普酶（rt-PA）靜脈溶栓治療，患者體重70kg，按0.9mg/kg計算，注射總量為63mg，首劑6.3mg靜注，其餘1小時內靜點完畢。
溶栓後1小時，患者意識逐漸轉清，言語欠清，高階皮層功能檢查遲緩，但可配合，顱神經查體：雙側瞳孔直徑3.0，反射恢復正常，餘顱神經查體無異常。四肢肌力基本恢復正常，雙側深、淺感覺，複合覺查體無異常，腹壁反射正常，右側腱反射活躍，右側病理反射陽性，NIHSS評分2分（意識水平提問1分+構音1分），GCS：15分，改良Rankin量表（mRS）：1分。
溶栓後3小時，患者意識清，言語流利，對答切題，顱神經查體無異常，四肢肌力肌張力正常，雙側肢體深淺感覺，複合覺無異常，右側病理反射陽性。NIHSS評分0分，GCS：15分，mRS：0分。
圖2：複查頭部CT與入院時頭部CT比較未見變化
▌入院後第二日複查頭MR
圖3：DWI未見新發梗死，顱內大血管未見明顯狹窄
▌病因追溯
患者入院時查體發現雙側瞳孔變小，帶著疑問，特意詢問患者家屬是否有口服安眠藥精神類藥物史，患者家屬回答很明確沒有。由於患者家屬是醫院內分泌科醫生，所以儘可能簡單溝通溶栓的事宜並且快速用藥。
入院後第二天，再次詢問患者本人時，患者自訴當日清晨6時左右起床後，與老伴吵架，自己回臥室後，越想越生氣，隨即拿出老伴平日口服的氯氮平片，一次性口服50mg，病因也就由此揭秘。
患者最終診斷是什麼呢？
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本文來源：醫學界神經病學頻道
責任編輯：葉子
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