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回顧病史很重要！
撰文 |block
一名40歲男性患者 [1] ，因酗酒出現反覆嘔吐、震顫等症狀入院，入院期間因治療酒精依賴綜合徵出現戒斷性。神經系統症狀改善後，竟又出現了呼吸系統症狀，情況究竟如何？我們一起來看~
患者本人：
大家好，我今年40歲，平時就愛喝喝酒，每天喝120ml威士忌已有20年了。一次不小心多喝了“幾杯”，竟然出現嘔吐、震顫和多汗的症狀，於是我緊急前往醫院就診。此次就診，我被診斷為酒精依賴綜合徵，並開始接受苯二氮䓬類藥物治療。然而，住院期間我竟出現了戒斷性癲癇發作，於是醫生給予託吡酯治療幫助我控制癲癇。
剛開始治療後，醫生說我的神經系統症狀有所改善，但不久後我又開始出現乾咳、運動時呼吸困難和喘息等呼吸系統症狀。這究竟是怎麼一回事？
我的主治醫生又詳細問了我過去的一些情況，我沒有患過支氣管哮喘，也沒有過敏史，我住的地方也不是絲蟲病流行區。醫生說，為了明確我出現這些症狀的原因，還要做一些檢查，我到底是又得了什麼病啊？
主治醫生：
患者出現相關症狀後，立即完善相關輔助檢查。
體格檢查：呼吸系統檢查顯示肺部雙側哮鳴音，其他系統檢查未見異常。
實驗室檢查：患者血紅蛋白正常（138g/L），總白細胞計數為10.3×109/L，嗜酸性粒細胞比例升高至10%。
肺功能檢查：嚴重阻塞，峰流速為280L/min。
外周血塗片：絕對嗜酸性粒細胞計數（AEC）為1.2×109/L。
高解析度胸部CT：雙肺上葉小片狀亞胸膜磨玻璃樣模糊影。
圖1 胸部CT檢查
於是，患者被轉診至呼吸內科以進一步評估病情。
轉入呼吸內科，追查病因
轉入呼吸內科後，系列檢查結果如下：
症狀：患者仍存在乾咳、呼吸困難和喘息。
體格檢查：肺部雙側哮鳴音，其他系統檢查正常。
實驗室檢查：AEC增至8.8×109/L，血清IgE水平升高至4455ng/mL。自住院以來，AEC從1.86×109/L逐步上升至8.8×109/L。
檢查及支氣管肺泡灌洗（BAL）：灌洗液中嗜酸性粒細胞比例為40%。BAL的細菌培養、病毒和細菌病原體的PCR檢測、真菌染色和培養、寄生蟲染色均為陰性。血清學、血清半乳甘露聚糖、抗核抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）以及糞便寄生蟲檢查結果均為陰性。
圖2 支氣管肺泡灌洗檢查
結合患者的病史和臨床表現，
應該首先考慮與哪些疾病鑑別？
《嗜酸粒細胞增多相關性肺疾病診療中國專家共識（2022）》（簡稱“2022共識”）[2]指出：嗜酸粒細胞增多相關性肺疾病（EPD）是指以氣道和（或）肺（實質、間質、肺泡 ）和（或）胸膜腔嗜酸粒細胞增多為特徵的一組異質性臨床疾病，伴或不伴外周血嗜酸粒細胞增多。
EPD診斷標準：
滿足以下4條標準中的任意1條即可確診：
（1）肺部浸潤伴外周血嗜酸粒細胞增多（>0.5×109/L）；
（2）BALF中嗜酸粒細胞增多（>10%）；
（3）外科活檢或經支氣管鏡活檢證實組織嗜酸性粒細胞浸潤；
（4）胸腔積液中嗜酸粒細胞增多（≥10%）。
注：國內外文獻報道曾用多種名稱，以嗜酸粒細胞性肺病（ELD）為最常用[2-5]。但由於文獻描述中ELD均不包括嗜酸粒細胞性胸腔積液，因此“2022共識”以EPD作為命名。
目前，針對此類疾病尚無統一的分類標準，依照“2022共識”，將EPD按病因學分為繼發性和特發性EPD兩大類（表1）。
表1 EPD病因分類
醫生依據EPD診斷流程進行詳細排查，針對EPD相關病因逐個鑑別，排除了感染相關EPD、呂弗勒綜合徵（Löffler′s syndrome）、變應性肉芽腫性血管炎等疾病。正處於一籌莫展之際，主治醫生對患者進行了詳細的病史回顧，發現患者在進入醫院治療後才出現呼吸困難。於是，主治醫生出現一個疑問，該患者是否可能是藥物相關嗜酸粒細胞性肺炎？
基於此，醫生對患者的所有藥物進行了詳細審查，發現託吡酯的使用與症狀的出現及嗜酸性粒細胞水平的上升有時間相關性（圖3）。
圖3 嗜酸性粒細胞水平變化與託吡酯使用時間分佈圖
停用託吡酯後，10天內血清AEC開始下降，4周後恢復正常。4周後複查CT顯示肺部浸潤完全消失（圖4），肺功能檢查結果正常。後續門診隨訪證實呼吸症狀和實驗室異常持續消失。
圖4 複查胸部CT檢查
哪些藥物可以誘發EPD？
多種藥物可以引起EPD，臨床表現呈多樣性，常見臨床表現有呼吸系統症狀及發熱、皮疹、疲乏、關節痛等全身症狀。藥物誘導的急性嗜酸性肺炎最常見的影像學表現是肺上葉外周浸潤伴斑片狀實變，其次是網狀或間質性陰影。
臨床上針對藥物誘發的嗜酸粒細胞性肺炎沒有明確的診斷標準，診斷的關鍵是相關用藥史與臨床表現的時序性以及外周血嗜酸性粒細胞計數，停用相應藥物後緩解。治療原則是停用相關的藥物，大部分患者停用相應藥物後可以緩解；如病情嚴重可短期使用糖皮質激素，有助於病情恢復。
“2022共識”指出，藥物引起呼吸系統疾病網站（www.pneumotox.com）[6]列出了大量引起EPD的藥物，其中涉及誘發嗜酸粒細胞性肺炎的藥物200餘種，為閱讀方便，筆者整理了部分常用藥物，以供檢視。
Q
小結：
本案例提醒臨床醫生在面對不明原因的呼吸道症狀時，尤其是在相關症狀與藥物暴露存在時間相關性的情況下應考慮藥物誘導的嗜酸粒細胞性肺炎。及時識別並停用致病藥物對於症狀的緩解至關重要。雖然託吡酯誘導的嗜酸性肺炎極為罕見，但醫生早期意識到其可能產生的相關不良反應，並及早採取措施，對臨床治療具有重要意義。
參考文獻：
[1]Tyagi R, Aggarwal M, Suyal U, Pandey I. Topiramate-induced acute eosinophilic pneumonia. BMJ Case Rep. 2024;17(9):e261220. Published 2024 Sep 26.
[2]廣州醫科大學附屬第一醫院國家呼吸醫學中心, 國家呼吸系統疾病臨床醫學研究中心, 中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組. 嗜酸粒細胞增多相關性肺疾病診療中國專家共識 [J] . 中華醫學雜誌, 2022, 102(1) : 21-35.
[3]PriceM, GilmanMD, CarterBW, et al. Imaging of eosinophilic lung diseases[J]. Radiol Clin North Am, 2016, 54(6):1151-1164.
[4]BernheimA, McLoudT. A review of clinical and imaging findings in eosinophilic lung diseases[J]. AJR Am J Roentgenol, 2017, 208(5):1002-1010.
[5]徐筱蕾,徐保平. 肺嗜酸性粒細胞增多症病因分類及診斷[J]. 中華實用兒科臨床雜誌,2024,39(08)：617-621.
[6]The Drug-Induced Respiratory Disease Website.https://www.pneumotox.com.
文章來源：醫學界呼吸頻道
責任編輯：老豆芽
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