目前，我國2型糖尿病超重和肥胖患者已超過50%，這也是糖尿病發病的主要原因之一。而肥胖伴糖尿病（糖胖病）帶來的代謝紊亂更多，如發病年齡年輕化，伴脂肪肝、、高尿酸、不孕不育、多囊卵巢綜合徵，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合徵的機率在增加，甚至腫瘤的發病率也在增加。
長期以來，我們對糖尿病的治療往往注重於對胰島功能的保護和血糖的控制，但卻事與願違，難以預防糖尿病併發症的發生發展。隨著對糖尿病發病的不斷認識，目前糖尿病的病理機制和治療靶點也不斷深化，如糖尿病分類目前根據病因分為胰島功能相關、體重相關和年齡相關以及免疫相關的糖尿病，治療上也提出了針對血糖和以減重為目標的糖尿病防控措施。因此，國內外新的指南都把體重控制作為2型糖尿病血糖控制的重要環節，對於肥胖相關糖尿病，更是把體重控制放在治療首位，且部分肥胖糖尿病患者如果幹預和治療及時，可達到部分緩解。所以說，糖尿病患者的體重控制原則非常重要，體重管理也是血糖控制好壞和預防併發症的重要手段。在糖尿病患者的體重管理中，要注意以下方面：
正確認識肥胖
目前，肥胖的診斷標準有很多，常用的肥胖診斷標準是體質指數（BMI），中國人群BMI≥24定義為超重，BMI≥28定義為肥胖。但僅以BMI作為肥胖的診斷標準是遠遠不夠的，我們還要注意脂肪含量。脂肪分佈指標如腰圍和內臟脂肪的多少，這是導致血糖異常的主要原因，亞洲人糖尿病肥胖特點往往表現為脂肪含量高但皮下脂肪儲存有限，容易導致內臟脂肪堆積和炎性肥胖，進而引發代謝紊亂。因此，在評估肥胖的嚴重程度時，我們往往把代謝異常也作為肥胖輕重的指標，如雖然BMI不高，但腰圍超標，代謝紊亂較多，也屬於中重度肥胖，需要早期干預。在2型糖尿病患者中，建議把BMI控制在24以下，腰圍男性小於85釐米，女性小於80釐米。
設定合理的減重目標
肥胖與糖尿病經常結伴而行，互為因果。肥胖患者容易得糖尿病，其主要原因在於胰島素抵抗的發生。所以，在臨床干預中，一定要關注胰島素水平，以改善高胰島素血癥，提高胰島素敏感性為主要目標，體重減輕也會提高胰島素敏感性，能夠降低血糖水平、血壓及血脂水平，減少心血管疾病風險。
在肥胖2型糖尿病的干預和治療過程中，要設定合理可行的體重目標和治療靶點，早干預、早用藥、早聯合對於體重和血糖控制非常重要。另外，還要加強對患者的教育，使之提高認識，同時培養良好的生活方式，貫穿在整個的治療過程中，並長期堅持。
減重目標的設定要合理，應避免不切實際的短期行為，如快速減重、飢餓療法、過度運動、減重秘方都是不現實和無法持久的錯誤治療。所謂的明星食譜3天瘦5斤（2.5千克）、網紅瘦身運動等宣傳在社交媒體上吸引眼球，使得大家爭相效仿。但所有減重手段均存在停止干預後體重反彈的問題，也不存在所謂的減肥一招鮮和殺手鐧。《肥胖患者的長期體重管理及藥物臨床應用指南（2024版）》提出，基於肥胖症的慢性和複發性特徵，減重應遵循“及時性、長期性、個體性的原則”，減重目標應當是實現個體化最佳體重並長期維持，以謀求遠期結局的改善，提高整體生活質量和健康狀況。對於年長、併發症較多的患者，更需要考慮減重安全性問題，可以設立相對較緩的階段目標，如3~6個月減重5%~10%，平穩減重，儘量避免減重不良反應。
減重有道，但需長期堅持
目前的減重策略包括生活方式調整、均衡營養、合理運動以及藥物配合治療，必要時可以考慮減重代謝手術，這些都需要在專業醫師指導下合理應用，且需要長期堅持。
飲食方面，適當節制飲食可減輕β細胞負擔，有利於糖尿病控制，主要原則是限制總熱量攝入，各營養分配比例為“二高”（高碳水化合物、高粗纖維）“四低”（低糖、低鹽、低脂、低膽固醇）“一平”（蛋白質）。但也要注意營養均衡，特別是對於糖尿病病程較長和老年患者，營養和維生素、礦物質類對患者的健康和生活質量尤為重要，尤其是老年人的肌少症和骨質疏鬆會帶來更大的健康損傷，所以在減重和降糖過程中要重點關注。
適當運動可增加能量消耗，提高代謝率，尤其可以減少腹部、軀幹的脂肪聚集，增加肌肉和脂肪對葡萄糖的利用，減少肝糖原分解從而降低血糖，增加胰島素的敏感性。但2型糖尿病患者運動時有一些潛在的危險性，當胰島素分泌嚴重不足時，運動可引起高血糖或低血糖，過度運動會引起酮症，對於正在使用胰島素或磺脲類藥物治療的患者更易引起低血糖。此外，肥胖者因體重超重過度時，在運動中關節承受的壓力大，因此對關節的保護也極為重要。所以，肥胖患者的運動處方也需要科學制訂，避免過度和運動方式不當帶來的運動損傷。
合理使用藥物及醫學指導
近兩年，降糖減重藥物GLP-1受體激動劑和SLG-2受體抑制劑的上市給肥胖及2型糖尿病患者帶來了希望，且隨著循證醫學證據的不斷出現，這類藥物對糖尿病相關併發症的預防也有很大的優勢，尤其心腎獲益匪淺。但藥物的應用需要在專業醫師指導下合理應用，才能有效，合理，同時保證其安全性。
總之，2型糖尿病患者的減重治療已成為一種有效的治療手段且獲益多多，但減重治療需要多種手段並用，以患者安全為前提，遵循個體化原則，選擇合適的治療手段，並且必須長期堅持才能終身獲益。
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作者 || 上海曜影醫療內分泌代謝甲狀腺中心 林海依 中華預防醫學會糖尿病預防與控制專業委員會常務委員 同濟大學附屬第十人民醫院內分泌代謝科主任醫師 曲伸
編輯 || 顏紅波
