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抗血小板治療刻不容緩！
整理：鹿其臨
稽核專家：孟照輝教授
2024年11月8日，第35屆長城心臟病學大會（GW-ICC 2024）暨亞洲心臟大會（ASH 2024）於北京隆重召開，國內外病學領域專家學者齊聚一堂，共探最新學術成果。
在代謝性心血管疾病領域，多位專家分享了糖尿病心血管風險管理新理念、新進展。會上，來自昆明醫科大學第一附屬醫院的孟照輝教授分享了“糖尿病合併動脈粥樣硬化斑塊（狹窄＜50%）需要抗板治療嗎？”的主題報告。醫學界特對此次分享進行精華整合，以饗讀者。
孟照輝教授在會上進行演講
糖尿病患者的心血管風險評估與干預
孟教授介紹道，糖尿病與心血管疾病（CVD）的關係在Framingham研究中被重新認識，並在1979年正式將糖尿病確定為CVD的主要風險因素。該研究的30年隨訪資料顯示：與非糖尿病患者相比，糖尿病患者面臨的心血管事件風險顯著增加；糖尿病使男性CVD風險翻倍，女性則增加三倍。
據統計，中國糖尿病人群CVD死亡風險是一般人群的1.90-2.26倍，每年約有50萬例CVD死亡事件可歸因於糖尿病。2021年估計全球約有5.37億人患有2型糖尿病，預計到2045年將增加46%，達7.83億，且一半以上的2型糖尿病患者（2.96億）來自西太平洋地區（包括中國、日本、韓國）和東南亞地區[1]。
孟教授指出，實際上，糖尿病與CVD是並行並存的，CAPTURE研究表明我國33.9%的2型糖尿病患者患有CVD，其中94.9%患有動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD），這一比例遠高於全球水平[2]，應對糖尿病患者進行ASCVD的篩查。
此外，2023年歐洲心臟病學會（ESC）的《糖尿病患者心血管疾病管理指南》還推薦對糖尿病患者進行房顫和心衰的常規篩查和診斷，並強調採用10年腦血管疾病風險評分（SCORE2-Diabetes）個性化評估2型糖尿病患者的心血管風險分層；最新的2024美國糖尿病協會（ADA）指南則推薦採用綜合干預方法來降低糖尿病相關併發症風險（圖1）。
圖1 降低糖尿病併發症風險的多因素干預方法（圖源ADA指南）
糖尿病與動脈粥樣硬化，
如何相互影響？
“糖尿病與動脈粥樣硬化之間存在著複雜的相互作用，”孟教授說道，“糖尿病不僅會加速動脈粥樣硬化的發展，而且這兩種疾病有多種共享的病理生理機制。”研究顯示，糖尿病患者CVD風險增加2-4倍，糖尿病因CVD死亡比例超過50%；糖尿病促進機體氧化應激和炎症，活性氧直接增加炎症因子和黏附因子的表達。
不僅如此，糖尿病還會增高血脂異常率，高血糖指數會加速固醇類物質在血管內壁的附著、聚集；糖尿病合併高血壓還會大大加重微血管病變，增加心血管事件發病率和死亡風險；糖尿病與動脈粥樣硬化還有共同的細胞分子機制，包括內皮功能障礙炎症、泡沫細胞形成和平滑肌細胞表型轉換。
這些炎症環境、新陳代謝變化、內皮功能障礙和血小板週轉改變最終會導致血小板啟用，因此合理的抗栓治療可降低糖尿病患者心血管風險，糖尿病患者應積極進行抗栓治療，降低心血管風險，改善患者預後。
糖尿病合併動脈粥樣硬化斑塊（狹窄＜50%）需要抗板治療！
孟教授指出，雖然動脈粥樣硬化斑塊狹窄程度＜50%通常被認為是輕度狹窄，但也提示患者未來發生心血管事件的風險明顯增加，需透過綜合管理來降低心血管事件的風險。
孟教授為我們介紹了動脈粥樣硬化斑塊（狹窄＜50%）患者抗血小板治療的策略：
首先要進行心血管危險因素的評估。年齡與性別方面，男性≥50歲或女性絕經期後，心血管風險顯著增加，如頸動脈斑塊狹窄率＜50%，應考慮使用阿司匹林進行一級預防；高血壓和糖尿病患者的心血管風險較高，往往伴有血管內皮功能受損和炎症反應，動脈粥樣硬化風險增加，應進行抗板治療；血脂異常、肥胖類似，也應進行抗板治療。
那麼糖尿病本身需要進行抗板治療嗎？孟教授指出，指南推薦40歲以上、70歲以下無禁忌症的糖尿病患者使用阿司匹林作為預防心血管事件的措施。此外，糖尿病患者至少應每年評估CVD的風險因素，包括超重與肥胖、高血壓、血脂紊亂等。
2019美國心臟病學會/美國心臟學會（ACC/AHA）指南為一級預防提出了具體建議：對於有較高ASCVD風險但沒有增加的出血風險的40-70歲成年人，可考慮低劑量阿司匹林（75-100mg/d）用於ASCVD的一級預防；對於年齡>70歲的成年人和出血風險增加的任何年齡成年人，低劑量阿司匹林不應常規用於ASCVD的一級預防。
國內指南也指出，對於ASCVD高危患者的抗板治療，應在全面評估獲益和出血風險的基礎上謹慎考慮阿司匹林的使用，強調個體化預防策略，並對風險增強因素進行評估，應綜合判斷而非一概而論。
抗血小板治療的挑戰
總的來說，抗血小板治療的長期管理中還面臨著一些挑戰。孟教授指出，糖尿病患者的抗血小板治療需要長期管理，以平衡心血管事件的防治和出血風險，但長期的抗血小板治療可能會增加出血的風險，尤其是在有其他出血風險因素的患者中。
糖尿病患者的抗血小板治療還需考慮藥物的依從性、藥物間的相互作用以及治療成本，提高患者對治療重要性的認識和改善藥物依從性是提高治療效果的關鍵。而未來的研究方向包括開發新的抗血小板藥物、最佳化現有治療方案以及探索非藥物干預措施，如生活方式改變和新型介入技術，以提高糖尿病患者的心血管預後。
總結
糖尿病患者的心血管風險不容忽視，有必要進行相關篩查，做好風險評估管理。糖尿病與動脈粥樣硬化之間聯絡密切，即便是動脈粥樣硬化斑塊狹窄程度＜50%也有必要進行早期干預，透過個性化制定策略預防CVD，降低CVD風險，改善糖尿病患者預後。
專家簡介
孟照輝
昆明醫科大學第一附屬醫院心臟中心名譽主任，二級教授、博導及博士後指導教師。
國務院特殊津貼專家、雲南省高層次人才-名醫、省衛生系統領軍人才。
雲南省心腦血管疾病臨床醫學中心主任、雲南省醫師協會心臟重症專委會主任委員、雲嶺高階外國專家工作站（心臟病介入治療）負責人、雲南省心血管代謝聯盟主席、國家心血管病學專科醫師規範化培訓基地主任、國家心血管疾病介入診療培訓基地主任、中國研究型醫院學會高血壓專業委員會副主任委員、中國醫師協會心血管內科醫師分會常委及精準醫學與罕見病學組副組長。
參考文獻：
[1]Wong ND, Sattar N. Cardiovascular risk in diabetes mellitus: epidemiology, assessment and prevention. Nat Rev Cardiol. 2023 Oct;20(10):685-695. doi: 10.1038/s41569-023-00877-z. Epub 2023 May 16. PMID: 37193856.
[2]Hong Tianpel, et al. CAPTURE GW-ICC 2020 Poster. GW31 -e1199.
責任編輯：銀子
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