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善斷糖心腎三大領域懸案的大偵探來了！這天，又救治了一位初發T2DM，伴多種疾病的患者！
【案情回顧】
患者男，47歲，發現血糖升高5個月。
現病史：體檢發現糖化血紅蛋白（HbA1c）7.8%，無不適，未予重視，近期煩渴、多飲，予以二甲雙胍0.5g 每天三次（tid），未監測血糖。
既往史：甲狀腺結節，高血壓病史10年餘，服用吲達帕胺緩釋片+厄貝沙坦，血壓最高166/102mmHg（未服降壓藥），124/87mmHg（休息後複測）目前控制尚可。飲酒多年，戒菸5年，肝功能異常。
家族史：外祖母、母親糖尿病。
體格檢查：
BMI：體重指數
雙下肢無水腫，足背動脈搏動可觸及，觸覺、痛覺、溫度覺好。
化驗檢查：
【抽絲剝繭】
該患者本身患有糖尿病、高血壓、肝功能異常、肥胖。經過一段時間二甲雙胍緩釋片單藥治療後，患者血糖仍然居高不下。
在臨床上，這一情況也十分常見。國外研究結果表明，T2DM患者中約50%合併高血壓[1]。我國情況更是不容樂觀，我國T2DM患者中約60%伴有高血壓[2]。
對於這類複雜病例，傳統的“階梯治療”模式往往力不從心，容易陷入“Treat to Failure”的困境[3,4]。此例患者經過二甲雙胍治療後，HbA1c仍然難以達標；選擇不斷疊加用藥方案，患者的依從性也難以保證。
面對這些挑戰，“Treat to Success”理念應運而生。《鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑聯合二甲雙胍治療2型糖尿病專家共識》指出，“Treat to Success”更全面的定義應為透過早期/起始聯合治療達到血糖長期穩定控制、心腎併發症綜合管理和更好的治療依從性，從而最大程度的減緩或阻止疾病進展，減少微血管和大血管併發症及其相關危險因素。為實現追求治療成功策略或糖尿病的綜合管理目標，應更早地使用更積極的聯合治療方案、提高治療依從性、減緩或阻止T2DM進展和遠期併發症的發生發展[5]。
針對合併糖尿病與高血壓的患者，各大指南推薦對其進行降壓、控糖等綜合管理：
《成人糖尿病患者血壓管理專家共識》（2021年）中指出，合併高血壓的糖尿病者在無禁忌證的情況下，降糖方案中宜包含鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i），尤其在血壓控制不佳時[6]。
《成人高血壓合併2型糖尿病和血脂異常基層防治中國專家共識（2024年版）》指出，當患者7.5%≤HbA1c<9.0%時，可直接啟用二聯降糖方案。有心腎疾病風險的患者合併動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）或心血管高危因素時，無禁忌證的前提下，在二甲雙胍基礎上優先選用SGLT2i或胰高糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）[7]。
2024美國糖尿病協會（ADA）指南推薦，在T2DM合併確診的ASCVD、多重ASCVD風險因素、或糖尿病腎臟病患者中，推薦證實具有心血管獲益的SGLT2i以降低主要不良心血管事件（MACE）和/或心力衰竭（HF）住院風險[8]。
2023 美國內分泌醫師協會（AACE）糖尿病綜合管理指南指出，高血壓和血脂異常是T2DM常見合併症，會進一步增加心血管疾病、慢性腎衰竭和視網膜病變等併發症風險。血糖控制的改善必須伴伴隨血脂異常和高血壓的治療。如已確診ASCVD、HF和/或CKD，或伴有高風險，臨床醫師應開具證實有相關獲益的SGLT2i或GLP-1RA[9]。
2023國家標準化代謝性疾病管理中心（MMC）代謝病管理指南推薦，合併ASCVD或有高危因素、合併HF的T2DM患者，應起始並全程使用SGLT2i[10]。
這些指南中推薦的SGLT2i這一藥物方案也得到了循證支援：
➤ DECLARE-TIMI 58研究[11]是一項多中心、隨機雙盲、安慰劑對照的全球多中心臨床研究，共納入17160例具有多種心血管危險因素或已確診心血管疾病（CVD）的T2DM患者。結果顯示，達格列淨可顯著降低ASCVD或CVD的多重危險因素人群的HF住院或心血管死亡風險17%（p=0.005）。該研究入組的T2DM患者中90%合併有高血壓，經過常規降壓治療後基線平均收縮壓為135mmHg。
➤ EMPA-REGBP研究[12]共納入825例高血壓的T2DM患者。主要終點是第12周平均24小時收縮壓較基線的變化幅度。結果顯示，恩格列淨25mg可以使24小時動態收縮壓和舒張壓分別降低3.7mmHg和1.4mmHg。
➤ CANVAS研究[13]是一項隨機、對照臨床研究，旨在評估卡格列淨用於心血管治療的有效性、安全性及風險-獲益比，納入10142例已經發生了CVD或有CVD高危因素的T2DM患者。研究顯示，卡格列淨組T2DM患者CVD總體風險降低14%（P=0.02）；與安慰劑相比，卡格列淨組的平均收縮壓和舒張壓降低了3.9/1.4 mmHg。
結合指南推薦，醫生經過深思熟慮後，將降血糖藥物調整為SGLT2i+二甲雙胍聯合治療。不過，此次選擇的雙藥聯合治療方案並非是兩種藥物自由疊加，而是使用FDC方案。這一選擇也得到了多個指南的支援：
《成人高血壓合併2型糖尿病和血脂異常基層防治中國專家共識（2024年版）》指出，FDC可簡化臨床治療方案，提高用藥依從性，增加長期服藥持續性，提高達標率，減少單一藥物劑量增加而產生的不良反應，降低ASCVD發生風險[7]。
《以二甲雙胍為基礎的固定複方製劑治療2型糖尿病專家共識》指出，FDC方案被證明能夠有效控制血糖、提高用藥安全性和患者依從性、降低醫療花費[5]。
美國內分泌醫師協會（AACE）和美國內分泌協會（ACE）2022版《T2DM患者綜合治療指南》指出，糖尿病治療方案儘可能簡單，這有助於提高依從性[14]。
《新診斷T2DM患者早期聯合與Met起始比較的東亞專家共識》推薦，在早期聯合治療中，部分患者可能會由於複雜的多藥治療方案而降低依從性，可以使用FDC來克服[15]。
2023 MMC代謝病管理指南提到[10]，FDC能簡化治療方案，比自由聯合HbA1c降幅更顯著，依從性更高。
【柳暗花明】
基於本例患者特點和"Treat to Success"策略，醫生採取了最新指南推薦的個體化綜合治療方案。
治療方案對比：
更改治療方案後，該患者的各項指標都有了改善：
【大偵探說】
作為一名紅十字愛心志願者、我對心梗的發病症狀、治療過程熟記於心。
這一病例生動詮釋了“Treat to Success”理念在複雜糖尿病患者管理中的重要性，尤其是針對T2DM合併高血壓的患者。這類患者往往面臨著血糖與血壓雙重管理的挑戰，需要及早地關注與控制，而“Treat to Success”理念強調早期聯合使用有效的降糖與降壓藥物，為患者提供全面的心腎保護。
在本病例中，醫生採用了SGLT2i/二甲雙胍FDC方案，患者空腹血糖從治療前的8.7mmol/L降至兩個月後的6.4mmol/L，HbA1c也顯著降低至6.8%。
綜上所述，對於T2DM合併高血壓的患者，我們需要及早關注、及早控制，並採用“Treat to Success”理念指導下的個體化綜合治療方案。透過早期聯合使用SGLT-2i/二甲雙胍FDC方案幫助他們更好地管理疾病。
我是三界探"泌"大偵探，期待下次與大家再次相見！
※：感謝北京大學第三醫院內分泌科王豔榮教授提供病例
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正確答案：C
解析：根據文章內容，"Treat to Success"理念強調對T2DM合併高血壓患者進行全面、個體化的管理。對於此類人群，各大指南推薦對其進行降壓、控糖等綜合管理。這種策略體現了對患者進行全面心腎保護的理念，符合"Treat to Success"的核心思想。
專家簡介
王豔榮 教授
北京大學第三醫院內分泌科副主任醫師
醫學博士、博士後 研究生導師
專業特長：糖尿病、甲狀腺疾病、肥胖等。
中華中醫藥學會糖尿病分會常務委員
中華醫學會內分泌學分會第九屆脂代謝學組委員
中華醫學會內分泌學分會第十屆肥胖、肝病與代謝學組委員
中華醫學會內分泌學分會第十一屆委員會神經與內分泌學組委員
參考文獻：
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[4]李洪超, 官海靜, 劉國恩. 中國藥房, 2019, 30(18): 2570-6.
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[14]Garber AJ,et al.Endocr Pract.2020;26(1):107-139.[15]Ji L, et al. Diabetes Obes Metab. 2021 Jan;23(1):3-17.
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