第46屆歐洲臨床營養與代謝學會（ESPEN 2024）大會和中華醫學會第18屆腸外腸內營養學學術會議（CSPEN 2024）相繼結束，重症患者的營養治療策略一如既往的成為了國際國內大型會議備受關注的熱點話題之一。在重症患者的管理過程中，營養支援必不可少，是供給生命體生存的能量來源，是重症期間以及重症後管理的重要組成部分[1]。由於重症患者面臨著顯著的營養風險/營養不良等問題，如何制定個性化、科學有效的治療方案，成為專家們熱烈討論的焦點。
重症患者營養不良事件多發，危害嚴重
重症患者通常具有發病急驟、病情危重的特點，且機體各個器官的正常功能因疾病影響發生不同程度的降低。疾病的侵襲不僅削弱了患者的身體機能，還極大地增加了機體對於能量的需求與消耗。此外，因手術、創傷以及感染等多重因素，使患者機體處於高分解代謝與高能量消耗的艱難境地，又進一步加劇了蛋白質的分解和能量消耗，導致營養不良的發生率高[2]。
據統計，危重症患者營養不良的發生率竟高達30%-50%之間，凸顯了重症患者營養不良的嚴重危害[3]：如營養不良促使併發症頻發，尤其是感染性併發症的發生率與死亡率均呈現出明顯的上升趨勢；部分營養不良重症患者甚至會在短時間內迅速惡化，表現出急性蛋白性營養不良的嚴重症狀，免疫功能下降，使得身體對於外界病原體的抵抗力下降，進一步加劇病情的複雜性與治療的難度[5]；營養不良還導致重症患者總住院時間的顯著延長，總住院費用激增，漲幅高達45%-102%，給患者家庭帶來了沉重的經濟負擔[4]。因此，營養治療是重症患者總體治療必不可少的重要組成部分。
重症患者特點不同，營養治療方案制定需綜合考慮
為重症患者進行營養治療，首先要明確需要營養治療的不同患者有何特點，再根據其個性需求，選擇合理的營養治療方案。其中，感染或炎症、應激性高血糖、胃腸功能受損均是重症患者常見的疾病狀態，且是影響重症患者預後的重要因素。
感染或炎症
重症患者入住ICU的常見原因包括急性呼吸衰竭、感染性休克、心肺水腫、細菌性肺炎、急性腎盂腎炎及血流感染。感染在重症患者中高發，死亡率高達30%-70%[6]，其中膿毒症、嚴重膿毒症和膿毒性休克是感染日益嚴重的全身炎症反應。免疫失衡是重症感染的核心機制，患者常表現出早期固有免疫啟用、持續啟用、炎症介質釋放及調節性T細胞干預等免疫特徵。這些變化對疾病進展有重要影響，要求重症感染的治療需個性化，綜合考慮患者免疫狀態，以提高療效，降低死亡率[6]。
應激性高血糖/糖尿病
應激性高血糖在重症患者中極為常見，發生率高達40%-60%。無論患者既往是否有糖尿病病史，應激性高血糖都是重症預後的獨立危險因素[7]。應激性高血糖可能會延長重症患者住院時間[8]。並且隨著高血糖嚴重程度的增加，ICU患者的感染風險也隨之增高。有研究顯示，血糖>10.0mmol/L的ICU患者感染比例約為血糖在6.1-10.0mmol/L範圍的ICU患者的兩倍[9]。此外，血糖波動同樣對重症患者構成威脅。有研究顯示，血糖平均標準差和血糖不穩定指數均與重症患者死亡率密切相關（圖1）[10]，提示血糖波動越大，死亡風險越高。
圖1 ICU患者血糖波動與死亡率的關係[10]
胃腸功能受損
《成人胃腸功能障礙患者醫學營養治療指南（2025版）》指出，胃腸功能障礙嚴重程度分級標準可參考急性胃腸損傷（AGI）分級，根據臨床表現的嚴重程度分為Ⅰ~Ⅳ級[11]。重症患者的胃腸功能損傷發生率高達85%，且持續5-7天仍難以完全恢復[12]。同時，餵養不耐受的發生率也高達30.5%-67.5%，與患者的不良結局密切相關[13]。重症患者胃腸功能損傷是阻礙腸內營養（EN）的主要原因。一項中國研究發現，與AGI I級患者相比，AGI Ⅱ~Ⅲ級患者成功啟動EN的機率降低54%（P＜0.001）；AGI Ⅳ級患者成功啟動EN的機率降低94%（P=0.004）[14]。胃腸功能損傷還與危重症患者的死亡風險相關。另一項中國顯示，AGI Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級患者佔比分別為24.5%、49.4%、20.6%和5.5%[15]。AGI增加危重症患者死亡風險（RR=2.01，P=0.008），≥Ⅱ級者的總死亡率高達33%，表明AGI是增加危重症患者死亡風險的重要因素[16]。
立足於指南，重症患者腸內營養治療策略選擇
早期營養治療可下調系統免疫反應，減輕氧化應激，亦可降低血流動力學不穩定患者的ICU病死率和住院病死率，對臨床預後具有重要意義[17]。因此，目前重症病人營養支援治療相關指南及共識均推薦危重症病人入住ICU 24~48h內儘早啟動EN[17]。針對不同特徵的重症患者，國內外多項指南也進行了不同推薦。
炎症或感染
危重病早期會損害腸道屏障功能，而早期EN有助於維持腸道免疫功能，從而降低感染性併發症的發病率[18]。此外，多部國際、國內危重症指南推薦新增免疫營養素改善炎症或感染狀態：
指南
推薦內容
ESPEN重症病人營養指南（2023版）[19]
在適當的營養劑量下，添加了ω-3脂肪酸的EN劑可以被用於給藥或餵食。
中國老年危重症患者營養支援治療指南（2023）[20]
ω-3多不飽和脂肪酸可降低老年重症肺炎患者機體炎症反應，提高免疫功能，縮短病程。老年人口服魚油發生不良反應和嚴重不良反應的風險較低，中低劑量具有臨床安全性。圍術期給予含有ω-3脂肪酸、精氨酸和核苷酸的免疫調節配方EN，可降低術後感染性併發症發生率和縮短住院時間。
中國神經外科重症患者營養治療專家共識（2022版）[21]
對於感染風險較高的患者，可選擇使用免疫增強型EN配方。
老年肌肉減少症患者篩查診斷與營養干預指南（2024）[22]
老年人肌肉減少症與增齡導致的慢性炎症關係密切，ω-3 多不飽和脂肪酸是一類具有抗炎及免疫調節功能的營養素,在參與生物膜構建、氧化供能、調節炎症水平及免疫應答反應、促進神經系統發育等多個方面發揮著生物學作用。
老年外科患者圍手術期營養支援中國專家共識（2024版）[23]
腫瘤型腸內營養的脂肪供能比增加，同時富含魚油，對於老年腫瘤患者具有維護體質量和抗炎作用，可能有助於降低術後併發症發生率。
免疫增強型EN乳劑（TPF-T）富含免疫營養素ω-3脂肪酸，能夠抗炎，改善食慾，增加瘦體重，促進免疫功能，增強抵抗力。TPF-T是高能量密度的腸內營養（130kcal/100mL），同等攝入量，能量更高。其蛋白含量也較高，能夠幫助患者快速補充蛋白，可作為重症感染或炎症患者的選擇之一。
應激性高血糖/糖尿病
EN影響血糖控制。有研究表明，EN支援下高血糖的發生率和對胰島素的需求要低於腸外營養支援[24]。因此，中國多項危重症指南建議，糖尿病或高血糖患者使用糖尿病特異EN：
指南
推薦內容
中國老年危重患者營養支援治療指南（2023）[20]
合併糖尿病的老年危重症患者接受EN治療，推薦使用糖尿病專用配方EN製劑。糖尿病專用配方EN製劑可降低老年危重症合併糖尿病患者體內炎性因子水平和縮短機械通氣時間,增強免疫力。
中國呼吸危重症患者營養支援治療專家共識[25]
存在應激性高血糖的患者，建議採用糖尿病型配方EN製劑。與標準EN配方相比，糖尿病特異性配方可降低應激性高血糖重症患者血糖水平、減少胰島素用量，並降低呼吸機相關性肺炎（VAP）和支氣管炎發生率。
中國急診危重症患者腸內營養治療專家共識[26]
低糖指數配方EN可以減少血糖波動，降低血糖峰值，當胰島素難以控制血糖波動時，建議使用。
中國神經外科重症患者營養治療專家共識（2022版）[21]
無論是否有糖尿病病史，神經外科重症患者出現高血糖的比例可高達60%。與標準EN配方相比，糖尿病配方配合胰島素治療能有效控制重症缺血性卒中患者的血糖水平。
老年外科患者圍手術期營養支援中國專家共識（2024版）[23]
合併糖尿病的老年外科患者可適當放寬血糖控制，可選擇糖尿病型腸內營養製劑；肥胖老年患者術前能量限制應適度，以保持骨骼肌量和運動能力。
中國老年糖尿病診療指南（2024版）[27]
空腹飲酒、過度限制碳水化合物、進餐不規律、大量運動前未加餐等不良生活習慣是導致低血糖的常見誘因。
在選擇糖尿病特異EN製劑時，需考慮碳水化合物的量和質。其中，糖尿病特異型EN乳劑（TPF-D）的碳水化合物供能比是53%，符合指南推薦，且碳水化合物來源為緩釋澱粉以及果糖。此外，TPF-D中的蛋白來源於大豆蛋白，對於血糖代謝有臨床獲益。可見，TPF-D可助力於重症患者良好的血糖和營養管理。
胃腸功能受損
胃腸功能障礙的患者其胃腸道吸收宏量營養素和（或）水及電解質的能力下降，是營養不良的高風險人群，因此有胃腸功能障礙的患者應儘早完成營養篩查，並啟動EN[11]。國內外多項重症指南推薦，短肽EN可用於AGI患者。
指南
推薦內容
重症病人胃腸功能障礙腸內營養專家共識（2021版）[17]
對於AGI Ⅰ~Ⅱ級病人，如無禁忌證可予以整蛋白EN配方，有短腸綜合徵等胃腸功能障礙病人可考慮予以短肽型預消化配方。對於AGI Ⅲ級病人，建議在保證避免胃腸功能損傷進展的情況下，可考慮予以短肽型預消化配方滋養餵養，同時可早期予以補充性腸外營養。
中國神經外科重症患者營養治療專家共識（2022版）[21]
神經外科重症患者EN治療可選擇整蛋白營養劑型，對於胃腸功能損傷的患者，可選擇短肽型。
中國急診危重症患者腸內營養治療專家共識[26]
存在胃腸功能損傷的患者，選擇短肽配方。若患者持續性腹瀉，可能會受益於富含可溶性纖維配方或短肽半要素配方。
美國重症醫學學會和美國衛生系統藥師學會關於危重成人患者應激相關胃腸出血預防的指南[28]
與不實施EN相比，建議臨床醫師實施EN以減少危重成人患者中臨床重要應激相關性上消化道出血。
短肽EN乳劑是等滲短肽配方，其兼具了等滲與短肽的優點，克服了臨床常見短肽製劑的高滲透壓以及由於高滲透壓導致的高滲性腹瀉，保證營養的吸收，促進餵養目標的實現。此外，其碳水化合物供能比（57%）符合指南推薦，相較於傳統短肽混懸液（69%）具有較低的碳水化合物供能比。碳水化合物供能比合理可使重症患者血糖更平穩，胰島素需求量更少，具有更多血糖相關其他臨床獲益。另外，其蛋白含量18%，高於傳統短肽混懸液（16%）的蛋白供能比，並含n-3多不飽和脂肪酸免疫營養素。
多重共病患者
多重共病患者中與疾病相關的營養不良是一種非常普遍的綜合徵，與發病率、殘疾、短期和長期死亡率、疾病恢復能力受損和醫療費用的顯著增加有關[29]。越來越多循證證據表明，營養支援可以降低多病患者的發病率和其他與營養不良相關的併發症[29]。
《ESPEN實踐指南：多病住院患者的營養支援》指出，對於多重共病患者，應儘早提供營養支援（入院後48h內），以降低死亡率和不良事件發生率，減少體質量損失，提高患者自我滿足感[29]。並強調，對於營養需求無法透過口服得到滿足的多重共病患者，使用EN可能優於腸外營養，因為EN可降低感染性和非感染性併發症的風險，並可保持腸道完整性[29]。因此，對於同時具有以上多種特徵的重症患者，其EN製劑的選擇需要充分考慮共病患者的特點，制訂合理的營養支援方案，從而使得患者臨床結局獲益[30]。
不止於住院期間，重症後HEN正受到越來越多的關注
2012年，美國重症醫學會針對ICU搶救治療後的亞急性/慢性生理和心理問題，提出了ICU後綜合徵（post-intensive care syndrome，PICS）的概念，其主要針對轉出ICU後及出院後出現的軀體、認知和精神障礙。因此提出了重症後管理的更新版ESCAPE集束化方案，即針對重症患者恢復期進行綜合管理的策略，包含早期活動、早期康復、營養支援等多方面內容。《重症患者營養治療：ICU，ICU後期和長期恢復期的實踐指南》指出，重症後患者的食物攝入的生理調節功能會隨著時間逐步恢復。許多功能改變都會導致在恢復期營養攝入不足，因此該時期急需營養治療，目前的研究結果均強調轉出ICU的患者在出院之前應密切監測營養攝入，以及指導護理人員和醫療保健專業人員為患者在家中提供最佳的營養治療的重要性[32]。
其中，家庭腸內營養（HEN）是重症後管理的重要內容，是醫院內腸內營養的延續。近年來，隨著臨床營養支援技術的提高，HEN作為一種簡便、安全、有效和易被患者及家屬接受的營養治療途徑，在我國的應用也日趨廣泛[31]。《ESPEN指南解讀：家庭腸內營養臨床實踐》強調，HEN的適應證包括，有營養風險或營養不良的患者；有營養不良風險的患者（例如神經系統疾病，頭部損傷等）出院前，應考慮口服營養補充劑（ONS）或HEN。根據時間長短，HEN方式的選擇有所不同，僅需短期HEN的患者可以使用鼻飼管實施HEN；對於長期HEN，如果存在相關指徵，首選經皮內鏡胃造口術（PEG）或經皮內鏡空腸造口術（PEJ）。藥物使用時，應確認藥物透過餵養管給藥的必要性和適當性，需要考慮的因素包括給藥部位以及藥物與腸內營養配方和餵養管之間潛在的藥物相互作用[31]。
· 小結 ·
重症患者面臨營養不良、感染或炎症、應激性高血糖及胃腸功能受損等多重挑戰，其中營養不良發生率高。重症感染導致免疫失衡，死亡率高；高血糖增加住院時長、感染及死亡風險；胃腸功能受損影響EN耐受性並與死亡風險相關。針對不同情況，重症患者可分別選擇免疫增強型EN、糖尿病特異型EN或等滲短肽EN，多共病患者則應根據主要預後因素選擇或調整合適的EN。此外，重症後HEN作為一種簡便、安全、有效和易被患者及家屬接受的營養治療途徑，在國內外家庭營養實踐中的應用已越來越廣泛，相信未來其可以滿足更多患者的營養需求。
專家簡介
桂水清 教授
深圳市第二人民醫院/深圳大學第一附屬醫院主任醫師，重症醫學科主任，碩士研究生導師，博士後合作導師
主持國家自然科學基金、省、市科研基金十餘項，發表相關SCI論文二十餘篇
美國加州大學洛杉磯分校里根醫學中心高階訪問學者
中國研究型醫院學會休克與膿毒症專業委員會委員
廣東省醫學會重症分會副主任委員
廣東省醫師協會呼吸治療專業委員會副主任委員
廣東省醫療安全協會重症分會副主任委員
廣東省醫療行業協會重症醫學管理分會常務委員
廣東省重症質控中心專家委員會委員
廣東省健康管理協會重症分會委員、廣東省病理生理協會重症分會委員
廣東省臨床醫學會重症分會委員
深圳市醫師協會重症分會副主任委員
深圳市醫學會血液淨化分會常委
參考文獻：
[1]湯鉑, 陳文勁, 蔣麗丹, 等 . 中華內科雜誌, 2023, 62(5): 480-493.
[2]GOMES F, et al. J Stroke Cerebrovasc Dis, 2016,25(4): 799-806.
[3]POWERS J, et al. Crit Care Nurs Clin North Am, 2014,26(2): 227-242.
[4]GASTALVER-MARTiN C,et al. Clin Nutr, 2015,34(5): 951-955.
[5]KALAISELVAN M S, et al. Indian J Crit Care Med, 2017,21(5): 253-256.
[6]安爽, 等. 中國老年學雜誌,2023,43(19):4861-4863.
[7]J Intensive Med. 2022 Jul 8;2(3):131-145.
[8]Falciglia M, et al. Crit Care Med 2009,37(12):3001–3009.
[9]李秋宇. 中外醫療 2014,33(1): 81-82.
[10]Todi S, et al. Indian J Crit Care Med 2014,18(5):285-290.
[11]中華醫學會腸外腸內營養學分會.中華醫學雜誌,2024,104(00):1-27.
[12]Lin Y, et al. Br J Nutr. 2021 Nov 14;126(9):1340-1346.
[13]Burgstad CM, et al. Crit Care Med. 2013;41(5):1221-1228.
[14]Xing J, et al. Crit Care. 2018;22(1):229.
[15]Hu B, et al. Crit Care. 2017;21(1):188. Published 2017 Jul 14.
[16]Zhang D, et al. 2018;97(43):e12970.
[17]亞洲急危重症協會中國腹腔重症協作組. 中華消化外科雜誌. 2021;20(11) :1123-1136.
[18]Kashiwagi S, et al. Clin Nutr. 2024 Aug;43(8):1872-1879.
[19]Singer P, et al. Clin Nutr. 2023. PMID: 37517372
[20]中華醫學會老年醫學分會, 等. 中華老年醫學雜誌,2023,42(9):1009-1028.
[21]中華醫學會神經外科分會, 等. 中華醫學雜誌,2022,102(29):2236-2255.
[22]中國抗癌協會腫瘤營養專業委員會,等.腫瘤代謝與營養電子雜誌,2024,11(01):45-55.
[23]中國研究型醫院學會老年外科專業委員會.中華消化外科雜誌,2024,23(05):629-641.
[24]Wu Z, et al. J Intensive Med. 2022 Jul 8;2(3):131-145.
[25]中國醫師協會呼吸醫師分會危重症專業委員會, 等. 中華醫學雜誌, 2020, 100(8): 573-585.
[26]中國急診危重症患者腸內營養治療專家共識組. 等. 中華急診醫學雜誌, 2022, 31(3): 281-290.
[27]國家老年醫學中心,等. 中華老年醫學雜誌,2024,43(02):105-147.
[28]MacLaren R, et al. Crit Care Med. 2024 Aug 1;52(8):e421-e430.
[29]Wunderle C, et al. Clin Nutr. 2024 Mar;43(3):674-691.
[30]胡少華, 等. 中國護理管理,2020,20(11):1616-1620.
[31]Bischoff SC, et al. Clin Nutr. 2022 Feb;41(2):468-488.
[32]van Zanten ARH,et al. Crit Care. 2019 Nov 21;23(1):368.
*“醫學界”力求所發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在採用或以此作為決策依據時另行核查。
