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繼發性高血壓發病率真的低嗎？
整理：YL
稽核專家：趙巍教授
高血壓是最常見的疾病，也是最重要的心血管危險因素。
2024年11月8日，第35屆長城心臟病學大會（簡稱“長城會”）暨亞洲心臟大會於北京盛大召開，本次大會為心血管領域醫生提供了一個開放、創新、包容的學術平臺，呈現了一場新穎、豐富且實用的“長城學術盛宴”。吉林大學第一醫院趙巍教授結合目前相關的循證醫學研究，就繼發性高血壓及的關係，基層醫療在初篩和識別繼發性高血壓方面的關鍵作用進行了探討。
聚焦前沿，引發學術思考
趙巍教授介紹，此次選題靈感來源是2024年8月J Hypertension發表的一篇題為‘Essential’ arterial hypertension: time for a paradigm change的綜述性文章（圖1），該文從循證醫學以及社會學的角度重新思考了原發性高血壓和繼發性高血壓的問題。
圖1 文獻截圖[1]
一、原發性高血壓概念的演變[1]
1752年原發性高血壓首次出現：承認存在一種具有挑戰性的動脈高血壓，這種高血壓不由任何已知原發性致病事件引起，也不能歸因於先前的任何其他疾病。
1931年Kaname Yoshimura提出：原發性高血壓與繼發於腎小球腎炎、尿路梗阻、某些形式的腎病、主動脈瓣功能不全、動靜脈瘤、甲狀腺功能亢進、妊娠毒血症、更年期高血壓和其他形式短暫血壓升高的高血壓不同。
1935年美國心臟協會（AHA）創始人之一Paul Dudley White認為高血壓可能是一種重要的代償機制，不應被幹預，即使確信可以控制血壓。
1980年多個隨機對照試驗（RCT）均明確證明了：與安慰劑相比，降壓治療降低了心血管死亡和心血管事件，這也使人們認識到高血壓是一個可糾正的風險因素。
二、繼發性高血壓近50年研究報道的發病率[1]
趙巍教授繼續介紹到：“目前大多數的醫學教科書仍然描述，原發性高血壓占人類動脈高血壓的95%~99%。”
繼發性高血壓的發病率在不同研究和指南中有所差異。但不論是在1976年的研究還是2023年歐洲高血壓學會（ESH）指南均顯示，繼發性高血壓僅佔一小部分[1]。但我們看到今年最新的2024年中國高血壓防治指南[2]中指出：繼發性高血壓在高血壓患者中約佔10%，來自特定人群的研究顯示其佔比遠超預想。”
正如George Pickering引用Wilfried Trotter時所寫：“關於繼發性高血壓低患病率的數字是沒有證據的，原發性高血壓的高患病率也是以‘神秘的虛假’存在著。”
三、繼發性高血壓發病率低的原因
文章中提及了導致繼發性高血壓低的原因有以下三種（圖2）：
首先，錯誤地認為繼發性高血壓是例外而不是常態，執業醫師通常認為診斷繼發性高血壓不僅耗時費力，而且沒有回報。
其次，不僅顧慮診斷的複雜性，同時對結果解釋也面臨困難。
最後，對結果的不確定性和對診斷繼發性高血壓後產生後續臨床操作的擔憂，所以，這對繁忙的全科醫生來說並不容易。
圖2 尋找高血壓病因中產生的“惡性迴圈”[1]
雖然現在能夠識別一部分繼發性高血壓，但尚不能識別原發性高血壓。當醫生面對一名原發性高血壓患者而不確定其潛在的病理生理學時，就如同盲人摸象：基於有限資料，對真實事實的理解是不完整的，因此是不準確的（圖3）。其實我們所謂的原發性高血壓並不是沒有原因，而是我們沒有找到原因。
圖3 醫生盲人摸象[1]
立足現實，強化基層篩查
趙巍教授認為，絕大部分的原發性高血壓的確診其實是在基層。基層醫療衛生機構是高血防治的主戰場，也是健康中國2030目標的主要抓手之一。基層做好繼發性高血壓的篩查不僅有利於患者，也有利於上級醫院的診治。所以說做好基層高血壓篩查，是非常重要的（圖4）。
圖4 管理流程圖[3]
一、如何篩查繼發性高血壓？
趙巍教授提到可以透過以下三個思路：
1、詳細詢問病史：除了關注患者的症狀、就診經歷，還要關注患者的遺傳史、用藥史，透過問病史的過程中要初步識別患者的精神心理狀態，這個也非常重要。
2、詳細、系統進行查體：四肢血壓的測量、診室血壓、家庭血壓，包括24小時動態血壓的監測。另外還要識別患者特殊的體徵，包括心臟、血管的雜音等。
3、一般的輔助檢查：血尿常規、肝功、肝腎功能、糖脂代謝離子，醛固酮、腎素、皮質醇、腹部超聲、心臟超聲，睡眠量表，便攜的呼吸監測，這些篩查都非常的重要。
二、繼發性高血壓的分類及篩查方向（表1）
表1
三、如何篩查原發性高血壓？
趙巍教授講解完繼發性高血壓後，繼續為我們講解了如何找到原發性高血壓的原因。他提到，在今年最新指南提出來了高血壓分型的理念（圖5、6），可在其中並沒有看到原發性高血壓，為何它在分型診斷中有繼發性高血壓，沒寫原發性高血壓，而寫了代謝紊亂、交感神經啟用、大動脈硬化？趙巍教授解釋，分型的管理是讓我們看到原發性高血壓背後的原因。
圖5 高血壓分型的理念
圖6 高血壓的分型管理
小結
1、隨著我們對高血壓認識的不斷變化與深化，會發現越來越多的“原發性高血壓”並非“原發”； 鼓勵醫生採取一切必要措施來明確高血壓病因的論斷是有力的。
2、基層醫療衛生機構是高血壓防治的“主戰場”，繼發性高血壓的初篩應落實在基層。
3、對於“原發性高血壓”，應分型精細管理，致病原因和發病機制不同，最佳的治療方法也不同。
參考文獻：
[1]Rossi GP, Bagordo D, Rossi FB, Pintus G, Rossitto G, Seccia TM. Essential arterial hypertension: time for a paradigm change. J Hypertens. 2024 Aug 1;42(8):1298-1304.
[2]中國高血壓防治指南修訂委員會, 等. 中國高血壓防治指南(2024年修訂版)[J].中華高血壓雜誌(中英文),2024,32(7):603-700.
[3]國家基層高血壓防治管理指南2020版[J].中國迴圈志,2021,36(03):209-220.
專家簡介
趙巍 教授
吉林大學第一醫院心內科高血壓亞專業組負責人
醫學博士，副主任醫師，碩士研究生導師
美國俄克拉荷馬大學訪問學者
中華醫學會心血管分會女性健康學組委員
中國醫師協會心臟重症專業委員會全國老年心血管急重症學組委員
中國醫療保健國際交流促進會高血壓委員會委員
中國老年保健協會高血壓分會委員
中華志願者協會中西醫結合專家志願者委員會睡眠醫學科全國專業組委員
吉林省健康管理學會心血管病專業委員會常委
吉林省中西醫結合學會高血壓血管病專業委員會
責任編輯：銀子
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