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從病例出發，教你診治耶氏肺孢子菌感染。
撰文 | 師春煥
複方磺胺甲唑（SMZ-TMP）是治療耶氏肺孢子菌（PCP）的首選藥物。臨床上，如果耶氏肺孢子菌（PJ）感染患者既對磺胺藥物過敏，二線方案治療效果又不佳，那我們該怎麼辦呢？讓我們接著往下看。
患者高熱寒戰，磺胺藥物過敏[1]
患者女，59歲，系統性紅斑狼瘡（SLE）32年，服用潑尼松劑、、雷公藤多苷治療。患者對磺胺藥物過敏，表現為全身發紅、雙手蕁麻疹、水腫，無褪皮。
8天前無明顯誘因高熱，Tmax 40℃，伴有寒戰、胸悶、憋氣、咳嗽，少量黃白痰，不易咯出，深呼吸時伴有左側。查動脈血氣：pH 7.54，PCO2 30mmHg，PO2 55mmHg，Lac 3.6mmol/L，提示Ⅰ型呼吸衰竭；胸部高分辨CT提示雙肺瀰漫性磨玻璃影，考慮感染。
入院查體：Tmax 37.9℃，體溫37℃，脈搏90次/分，呼吸28次/分，血壓140/90mmHg。
實驗室檢查：患者免疫球蛋白明顯降低，淋巴細胞計數0.16×109/L。
患者發熱及肺部病變究竟為何？
患者發熱並伴有肺部症狀，胸部CT提示肺間質改變為主。需要與以下疾病鑑別：
1、狼瘡肺炎：常多有肺泡出血表現，臨床表現為咯血和血紅蛋白降低，影像學常表現為侷限性、片狀肺部實變，這些與患者的臨床表現不符。
2、PJ感染：患者罹患SLE，長期使用糖皮質激素、免疫抑制劑治療，存在嚴重的細胞和體液免疫缺陷，存在後天免疫力低下，容易發生PJ感染。且該患者肺部病變以肺間質改變為主，呈磨玻璃樣，而臨床體徵少，考慮PJ感染可能性大，可進一步完善相關檢查明確診斷。
3、其他感染：患者患有免疫系統疾病，是否有細菌、病毒感染不能完善排除，需進一步完善感染及病原學檢查以明確。
進一步完善感染及病原學檢查結果示：痰塗片耶氏肺孢子菌（+），（+），G試驗35.89pg/ml，鉅細胞病毒-PP65（+），白色念珠菌（++），黃麴黴少量，鮑曼不動桿菌（+++），革蘭氏陽性球菌大量。最終診斷為：PCP，PJ感染可能性大。
什麼是PCP？
PJ曾被稱為卡氏肺孢子菌，但為了與感染大鼠的肺孢子菌菌種相區分，感染人類的肺孢子菌已更名為PJ。PJ是一種機會性致病真菌，由其導致的嚴重肺部感染性疾病稱為PCP。PCP起病隱匿或呈亞急性，先天或後天免疫力低下患者容易發生。PCP的病死率極高，未經治療的PCP患者病死率幾乎100%，經過治療仍有5%-50%的病死率，PCP的早期診斷是治療成功的關鍵。
磺胺類藥物通常分為2類：磺胺類抗菌藥物和磺胺類非抗菌藥物。磺胺類非抗菌藥物包括噻嗪類和袢利尿劑、碳酸酐酶抑制劑、COX-2抑制劑（塞來昔布、羅非昔布等）、磺醯脲類降糖藥、抗反轉錄病毒藥、5HT-3受體激動劑等。SMZ-TMP為治療PCP的首選藥物。雖然磺胺類抗菌藥物的過敏反應發生率高，但皮試對於預測IgE介導的過敏反應作用有限，並且IgE介導的I型過敏反應較其他型別的過敏反應更少見，因此不建議使用前進行皮試[2]。
PCP該如何治療？
SLE合併PCP治療的標準方案以SMZ-TMP聯合糖皮質激素為主，其中SMZ-TMP為治療PCP的首選藥物。
SMZ-TMP常用量為[3]：磺胺甲唑75-100mg/（kg·d），甲氧苄啶10-20mg/（kg·d），口服q6h。腎功能不全患者應減量，肌酐清除率為15-49ml/min的患者減為半量，肌酐清除率＜15ml/min的患者不可用。治療時間須達2-3周；症狀、體徵和胸片好轉後逐漸減至半量，給藥期間鹼化尿液、多飲水。
對伴鉅細胞病毒感染或其他細菌感染者，加用更昔洛韋和抗生素，暫停用免疫抑制劑，並增加糖皮質激素劑量（相當於潑尼松龍50-100mg/d，5-7天后減至40-50mg/d）。
該患者治療方案該如何制定？
由於該患者診斷為SLE合併PCP，並有磺胺藥物過敏史，抗感染治療只能採用二線方案，棘白菌素類卡泊芬淨較容易獲取。治療方案為：
①卡泊芬淨首劑70mg 靜脈滴注 qd 後，50mg 靜脈滴注 qd；
②哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉4.5g 靜脈滴注 q8h 抗感染；
③甲潑尼龍40mg 靜脈滴注 q12h，以減輕炎症反應，控制肺泡滲出。
根據病原學檢查結果鉅細胞病毒-PP65（+），白色念珠菌（++），黃麴黴少量，鮑曼不動桿菌（+++），革蘭氏陽性球菌大量。後續治療為：
①注射用兩性黴素B脂質體 150mg 靜脈滴注 qd；
②伏立康唑 0.2g 靜脈滴注 q12h；
③頭孢哌酮/舒巴坦 3g 靜脈滴注 q8h；
④美羅培南 1g 靜脈滴注 q8h；
⑤利奈唑胺 0.6g 靜脈滴注 q12h；
⑥更昔洛韋 0.25g 靜脈滴注 q12h。
然而，治療一週後患者病情未見好轉，Tmax持續在38℃（±），且呼吸困難加重，予以儲氧面罩10L/min，血氧飽和度可維持在100%。複查血氣：pH 7.51，PCO2 35mmHg，PO2 30mmHg，Lac 2.9mmol/L；血常規：WBC 2.73×109/L，HGB 108g/L，PLT 76×109/L；胸部高分辨CT：雙肺病變進展。
該患者選用二線藥物效果不佳，如何解決？
1、《熱病：桑福德抗微生物治療指南》[4]推薦的其他二線方案包括：噴他脒、阿託伐醌、伯氨喹聯合克林黴素、氨苯碸等。其中伯氨喹為SLE停用；氨苯碸與磺胺結構類似，存在交叉過敏的可能；阿託伐醌、噴他脒不易獲得。
2、依據SMZ-TMP聯合糖皮質激素為SLE合併PCP治療的標準方案，其中SMZ-TMP為治療PCP的首選藥物。
3、多個國外指南提出對磺胺過敏者，可採用脫敏療法。
本案患者曾因使用SMZ-TMP發生嚴重皮疹，又因疾病所限無法使用其他藥品，或已用其他藥物療效不佳，權衡利弊後考慮使用磺胺脫敏療法。前期治療中已用的甲潑尼龍有預防過敏的作用，同時做好患者出現速髮型過敏反應的搶救預案，並與家屬溝通取得其知情同意。整個過程患者均無過敏反應出現。經治療後，患者發熱、憋氣和低氧逐漸好轉，20天后查肺孢子蟲聚合酶鏈反應檢測轉為陰性。
磺胺如何進行脫敏治療？
參考文獻：
[1]張抒揚，梅丹.北京協和醫院複雜病例用藥解析[M].人民衛生出版社，2016.
[2]Strom B L， Schinnar R， Apter A J， et al. Absence of cross-reactivity between sulfonamide antibiotics and sulfonamide nonantibiotics[J]. N Engl J Med， 2003，349（17）：1628-1635.
[3]中華醫學會器官移植學分會，王振，史曉峰，等.中國腎臟移植術後耶氏肺孢子菌肺炎臨床診療指南[J].器官移植， 2024：1-11.DOI：10.3969/j.issn.1674-7445.2024168.
[4]桑福德.桑福德抗微生物治療指南[M].範洪偉，譯.46版.北京：中國協和醫科大學出版社，2016：83.
[5]李大魁,盛瑞媛.澳大利亞抗生素治療指南[M].中國醫藥科技出版社,2001.
本文來源：醫學界感染頻道
責任編輯：lin
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