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慢乙肝功能性治癒的定義、策略與新藥研究進展。
撰文 | 醫學界會議報道組
近日，由中華醫學會、中華醫學會感染病學分會主辦的“中華醫學會第十八次感染病學學術會議（CSID 2024）”在湖南省長沙市如期舉行。本次會議匯聚國內外專家，共同探討新型冠狀病毒感染、細菌和真菌感染、病毒性肝病、醫院感染控制、臨床微生物檢測以及新發傳染病防控的最新研究。
10月22日，北京大學醫學部莊輝院士在CSID 2024上發表了“慢性乙肝功能性治癒不是夢”的重要報告。莊輝院士在報告中深入解析了慢性乙肝功能性治癒的定義、應用現行抗病毒藥物提高慢性乙肝功能性治癒率及提高慢性乙肝功能性治癒率的新藥。本文特整理莊輝院士在報告中的關鍵觀點，以供讀者深入瞭解。
圖1 莊輝院士做大會報告
功能性治癒的定義
乙型肝炎病毒（HBV）感染是全球重大的公共衛生問題。近年來，我國在慢性乙型肝炎（CHB）防治方面取得了較多成果，但CHB患者的“存量”仍然巨大。
功能性治癒是國內外目前CHB防治指南公認的理想治療目標，定義為實現HBV DNA 繼續鞏固治療24周後以上指標維持不變，且停止治療後24周內維持不變 [1-6]。
而當CHB患者在基線時已存在HBV相關肝硬化，並透過核苷酸類似物（NAs）治療獲得HBsAg消失時，其發展為肝細胞癌（HCC）的風險高於無肝硬化的患者。由於肝硬化患者不可能在組織學上完全逆轉，因而無法實現功能性治癒。因此，根據2024年世界衛生組織的指導，肝硬化患者需要終生治療，不應停藥[7]。
圖2 功能性治癒的定義
應用現行抗病毒藥物提高慢性乙肝功能性治癒率
在NAs或Peg-IFN-α的單藥治療模式下，無論HBsAg呈陰性或陽性，CHB患者實現功能性治癒的機率均低於5%。隨著治療持續時間的延長，這一機率有所提高，但最高不超過10%[8-12]。因此，我們需要新的策略。
目前，抗HBV藥物對優勢人群獲得功能性治癒新策略主要有2類[13-15]，一個是NAs治療後，加用或單用Peg-IFN-α治療獲得功能性治癒的優勢人群治療策略，其優勢人群需要符合4個條件：HBV DNA<10 IU/ml；>HBeA消失（±抗-HBe）；HBsAg<500 IU/ml；ALT
既往研究表明，選擇NAs治療的CHB優勢人群，加用或單用Peg-IFN-α可獲得較好的HBsAg清除率（19.12%-55.84%）。在47例功能性治癒患者中，23.4%（11/47）實現完全治癒[肝內cccDNA（-）/HBsAg（-）][16]。
另一個是NAs有限療程對有選擇的CHB患者的治療策略，其優勢人群需要符合以下8個條件：
1.無肝硬化的CHB；
2.HBsAg<100 IU/mL；
3.HBeAg血清學轉換（抗-HBe陽性），或HBeAg（-）CHB；
4.HBV DNA<10 IU/mL；
5.ALT
6.NA≥3年；
7.鞏固治療至少1年，上述指標維持不變；
8.停藥後確保密切監測[17-18]。
2024年薈萃分析[19]24篇論文3732例CHB，發現在停止NAs治療的決策中，亞洲人群的HBsAg目標治療水平應設為<100 IU/mL，而歐洲人群則為<1000 IU/mL。
莊輝院士提出，對於非肝硬化CHB患者，若治療後HBV DNA<10 IU/mL、HBeAg（-）/抗-HBe（+），HBsAg<1000 IU/mL（白人）或<100 IU/mL（亞洲人），則鞏固治療治療至少1年，上述指標維持不變可停止NAs治療。
圖3 選擇NAs治療的CHB優勢人群，加用或單用Peg-IFN-α獲得功能性治癒
提高慢性乙肝功能性治癒率的新藥
近年來，許多CHB抗病毒治療的新藥或策略取得了顯著的進展。目前的藥物研發策略主要分為兩大類：第一類是靶向病毒製劑（DAA），包括抑制病毒複製的藥物，如衣殼組裝調節劑（CAM），以及進入抑制劑和逆轉錄酶抑制劑；此外，還有降低病毒抗原表達的藥物，如（ASO）、小干擾RNA（siRNA）以及核酸聚合物（NAPs）。第二類是靶向宿主製劑（DHA），包括誘導固有免疫、適應性免疫的藥物以及治療性疫苗[20-21]。
莊輝院士對ASO及siRNA兩類相關新藥研究進展做了彙總分析：
ASO：Bepirovirsen（BPV）臨床研究
BPV Ⅱb期試驗（B-Clear）是一項多中心、隨機、開放的臨床試驗，給予患者每週一次Bepirovirsen（300mg）治療，持續24周。在停藥24周後，NAs經治和NAs初治患者的HBsAg<0.05 IU/mL率分別為12%和14%[22]。
B-Together研究表明，BPV在治療CHB方面展現了一定的療效，尤其對於基線HBsAg較低的患者[23]。然而，序貫PegIFN治療未能有效維持患者病毒學應答。此外，B-Well研究（Bepirovirsen的Ⅲ期臨床試驗）正在開展中。
siRNA
VIR-1128Ⅱ期臨床試驗和AB-729Ⅱ期臨床試驗表明，siRNA有限療程聯合NA治療可顯著降低HBsAg水平，但不能獲得HBsAg消失[24]。siRNA有限療程+Peg-IFNα≥24周+NA於EOT和停藥後24周HBSAg消失率高於Peg-IFNα（12周）。
PIRANGA研究發現，當Xalnesiran與免疫調節劑聯合使用時，HBsAg轉陰和血清轉換率最高[25]。REEF-2顯示，JNJ-3989+JNJ-6379治療未實現功能性治癒[26]。
莊輝院士強調，聯合使用能夠抑制HBV複製、降低HBV抗原產生並提高宿主免疫應答的多種藥物，似乎更有望實現臨床治癒的目標。
圖4 聯合策略
小結
目前聯合策略的研究仍處於探索階段，最佳聯合策略尚未明確。如何聯合、何時聯合，如何序貫治療，治療的持續時間，以及如何根據患者的個體化因素（基線HBeAg狀況、HBV DNA載量、HBsAg水平、有無肝硬化等）實施治療策略等問題仍有待解決。
最後，莊輝院士表示，儘管當前CHB的治療仍面臨諸多難題，但隨著新藥研發的不斷推進和多元化治療策略的探索，我們有理由相信，未來CHB的治癒率將得到進一步提高，為更多患者帶來福音。山高路崎，行則將至，治癒乙肝不是夢！
專家簡介
莊輝院士
中國工程院院士
北京大學醫學部微生物學系教授
中華醫學會肝病學分會終身名譽主任委員
獲美國專利1項，中國國家專利2項
國家新藥證書3項
國家科技進步獎3項
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本文來源：醫學界感染頻道
責任編輯：熊貓
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