*僅供醫學專業人士閱讀參考
如何更好地滿足SMA患者的治療期望？
脊髓性肌萎縮（SMA）是一種罕見的常染色體隱性遺傳病，其特徵是脊髓前角的α運動神經元變性，導致進行性和對稱性肢體萎縮無力。過去，由於缺乏有效的治療方案，臨床醫生只能儘可能採用姑息治療減輕患者痛苦，但自從疾病修正治療（DMT）藥物獲批以來，患者對於SMA的治療預期發生了顯著的變化。現如今，如何結合疾病自然史規律、不同患者疾病特點以及患者自身需求，制定多維度的治療預期，成為當前臨床實踐中SMA管理面臨的新的挑戰。
以患者為中心：不僅僅是改善症狀，治療預期具有多個維度
近年來，患者對於疾病的治療預期（treatment expectations）與健康結局之間的相關性受到越來越多關注，越來越多證據表明，從改善器質性病變和心理健康的層面，治療預期可能會影響患有各種疾病患者的治療結果[1]。
2017年，有學者構建了患者接受藥物治療時的治療預期綜合模型（圖1），在該模型中，狹義的治療預期與特定治療環境有關，主要包括對於治療結果的預期（treatment outcome expectations），由過程預期（process expectations）和結構預期（structural expectations）組成，例如治療流程中的步驟順序、藥物的形狀和顏色、治療方式可能會影響最終結局。在臨床中，心臟病患者通常對更具侵入性的手術有更高的治療預期[1]。
狹義的治療預期還包含自我效能（self-efficacy）和治療相關行為的預期（behavior outcome expectations），前者表達了個人對自身能夠執行某項行動的預期，包括感知自己能夠執行特定任務（如慢跑等鍛鍊）的能力，以及應對執行該行為時需求的能力（如激勵自己定期鍛鍊或忍受運動帶來的疲憊）。而治療相關行為的預期多指某種特定行為可能帶來的益處或副作用，例如規律鍛鍊可能有益健康，這些結果可以是器質性/症狀方面的變化（內部 internal），例如疼痛、神經功能改善，也可以是社會性或者患者自我評價改善，例如生活質量改善、重返工作、疾病經濟負擔減輕（外部 external）[1]。
圖1 患者接受藥物治療的治療預期綜合模型示意圖
廣義的治療預期（generalized expectations）則包括廣義自我效能感（generalized self-efficacy）和樂觀主義（optimism），其與特定治療環境無關，但可能會影響特定預期和治療結局。時間線預期（timeline expectations）則是指疾病、治療和健康行為隨時間進展產生的變化，例如治療背景下的疾病程序[1]。
該模型表明，患者接受藥物治療時，其治療預期具有多個維度，在治療和長期管理過程中，臨床醫生不僅僅需要評價患者症狀、功能的改善情況，同時還需關注患者的治療體驗、舒適度、自我效能以及家庭的參與感。
量體裁衣：從疾病特點和患者需求出發，制定SMA合理治療預期
SMA臨床表現差異較大，按照患者起病年齡及最大運動功能可分為4型：
1型SMA患兒出生後6個月內起病，可出現迅速進展的進行性、對稱性四肢無力，最大運動功能不能達到獨坐，患兒易合併呼吸肌無力，常在2歲內死於呼吸衰竭；
2型SMA患兒多在出生後6~18個月起病，進展較1型慢，最大運動功能可達到獨坐，但不能獨站或獨走。隨著病程進展，可出現吞嚥困難、咳嗽無力、、脊柱側彎、關節攣縮等合併症。部分患兒在兒童期喪失獨坐能力；
3型又稱為青少年型，患兒多在出生18個月後起病，早期運動發育正常，可獨走，隨年齡增長出現進行性肌無力，最終部分喪失獨走能力，隨著病情進展，患兒需要依賴輪椅，可出現足部畸形、脊柱側彎、呼吸功能不全等影響日常生活；
4型SMA即成人型，早期運動發育正常，成人起病，肢體無力進展相對緩慢[2]。
根據上述疾病自然史可以看到，SMA具有明顯的致死、致殘性，而2000年以前，大多數SMA患者仍然只能接受姑息治療，僅為患者儘可能的減輕痛苦。直到2016年，隨著基因療法和DMT藥物的陸續出現，SMA疾病自然史被改寫，患者的未來充滿更多可能，這也推動了患者對於治療預期的改變。但不同分型的SMA患者存在不同的治療預期。
▌理解不同患者的治療需求，是制定合理治療預期的基礎
一項在成人SMA患者中進行的前瞻性觀察性研究發現[3]，在1型和2型SMA患者中，上肢功能損害、呼吸和延髓功能以及頭部穩定性是最常被優先考慮的治療預期。在2020年歐洲神經病學學會（EAN）上，來自義大利的Giorgia Coratti教授分享了1例1型SMA患兒的診治經過，該患兒在出生後2.5個月時發病，自發運動功能較差，頭控乏力，無法抬起手臂或腿，也無法接受母乳餵養，因此需要24小時全天候照護，患兒父母表示：期待其能夠正常走路以及呼吸進食，延長生存期，改善肌力和功能，即使呼吸和吞嚥功能的小幅度改善也很有意義。這些證據提示，對於1型SMA，治療的首要預期是提高患者生存率，在改善運動功能以及延髓功能的基礎上，減少患者的住院天數。
另一項在2～4 型SMA成人患者進行的調查顯示[4]，成人SMA患者對於治療後肌肉力量的增強以及病情穩定具有較高的預期，75%的患者期待治療後在肌力、耐力和自主性方面有提高。在2020年EAN大會上，來自牛津大學的Charlotte Lilien教授分享了一名2型SMA患者病例，該名24歲女性SMA患者在12歲時出現了嚴重的脊柱側彎，隨著時間推移患者出現了上下肢嚴重攣縮，並且病情持續進展。由於熱愛繪畫，患者表示：“相比於正常走路，我更希望保持手部和上肢的功能和力量，以及每天儘可能保持較長的呼吸獨立性。”這些證據提示，對於2~3型SMA乃至成人患者，醫生首先需要關注的是運動功能的改善和維持病情穩定，避免肢體功能退化，在充分理解患者需求的基礎上，採用更具針對性的治療方式，讓患者日常生活活動能力、生活質量獲得進一步改善。
此外，部分青少年及成人SMA患者對疾病具有自身認知，往往承受著多方面身心負擔，包括病恥感、社交活動和個人價值缺失、社會孤立、睡眠問題等。此前一項面向成人SMA患者的心理調查研究顯示，患者幸福感與參與感、參與滿意度、自主性和能力感更為密切相關[5]。因此對於這部分患者，在疾病管理過程中應注重醫患溝通和共同決策，給予患者充分參與感，例如制定一些與日常生活能力密切相關的具體目標，包括穿衣、取物、出行等，以滿足患者的心理需求。
▌上市逾4年，利司撲蘭為不同型別SMA患者帶來確切獲益
自2020年上市以來，利司撲蘭已令全球範圍內15000例SMA患者獲益，多項臨床研究以及真實世界研究顯示，利司撲蘭能夠有效滿足各型SMA患者的治療需求。
對於1型SMA患者，FIREFISH研究顯示，利司撲蘭治療5年，在生存率方面，1型SMA患兒無事件生存時間相比自然史獲得極大提高，91%患兒存活，81%患兒無事件生存，且每年需住院治療的患兒例數持續降低；在運動功能方面，大部分患兒能達到維持頭部控制、翻身、獨坐、站立、行走這些未經治療下無法達到的運動里程碑，並且96%患兒保留吞嚥功能，91%患兒可實現經口餵養[6]。該研究結果表明，利司撲蘭治療可實現提高1型SMA患兒生存率、延長生存時間、改善運動功能和延髓功能的目標。
對於2~3型SMA及成人患者，2023年MDA大會上公佈的SUNFISH研究4年隨訪結果顯示，利司撲蘭治療12個月的MFM32評分改善穩定維持到了48個月。24 月內患者RULM總評分較基線增加，並持續至48個月。48個月後，HFMSE總評分與基線相比維持穩定。且與基線相比，利司撲蘭治療48個月時，SMAIS-ULM總評分保持穩定或持續改善，從而提升患者日常生活自理能力，降低照護者負擔[7]。該研究結果表明，利司撲蘭可實現2~3型SMA及成人患者在保持病情穩定的基礎上改善功能、提高生活質量的目標。
專家點評
在SMA治療領域，DMT的出現在改變疾病表型的同時也為患者帶來了更多希望，但在臨床實踐中，醫生與患者及其照料者對治療結局的看法往往存在差異。 這也令我們開始反思，我們是否採取了正確的干預措施？ 目前的治療方案是否真正滿足了患者的需求？ 在制定治療預期時，是否因預期過高而造成患者明顯心理落差，從而影響其治療與隨訪依從性？ 因此，為了更好地制定SMA患者的治療計劃，醫務人員需要與SMA患者及其照料者共同協作，根據患者疾病特點、患者及其照料者的需求等多個維度設定合理的治療預期目標。
在接受藥物治療後，患者的結局通常與患者分型、患者接受治療的年齡、基線功能狀態等有關。對於疾病表型最嚴重的1型患者，預期管理的關鍵在於改善生存率、提高運動功能、延髓功能，這也有助於減輕照料者的負擔；對於病情相對進展緩慢、基線時保留了部分功能的2~4型患者，長期用藥的目的多在於穩定症狀，並在穩定運動功能的基礎上能夠有所改善。在長期治療與康復過程中，對於治療順利的患者，可以適當增加執行日常生活活動的目標，以提升患者參與感與幸福感，對於治療進展較慢或出現反覆的患者，則需要重新審視治療與康復計劃，找出可能的原因並進行相應的調整。在調整計劃時，需要綜合考慮患者的年齡、病情、身體狀況、心理狀態等因素，幫助患者重新建立合理的治療預期。
透過以上科學、全面的評估方法和靈活、個性化的調整策略，同時關注患者的心理和社會支援等方面問題，確保SMA患者在治療與康復過程中達到治療預期，實現最大程度的功能恢復和生活質量的提高，更好地應對SMA帶來的挑戰，讓他/她們在與疾病同行的道路上更加堅定和自信。
專家簡介
黃豔 教授山東大學附屬兒童醫院
康復科主任、主任醫師、碩士生導師
中國康復醫學會兒童康復專業委員會常務委員、引導式教育和高危兒早期干預學組副組長
中國殘疾人康復協會理事、腦性癱瘓與發育障礙康復專委會副主任委員
山東省殘疾人康復學會副會長、兒童康復專委會主任委員
山東省康復醫學會兒童康復專委會副主任委員、青委會主任委員
山東省醫學會兒科分會兒童康復學組副組長
山東省醫師協會兒科分會康復委員會副主任委員
山東預防醫學會兒童保健分會兒童康復專業委員會副主任委員
山東省婦幼保健協會兒童康復專委會副主任委員
山東省醫學會物理醫學與康復專業委員會委員
更多兒科精彩內容掃描二維碼或點選閱讀原文，開啟醫生站網頁版即可檢視~
參考文獻：
[1] Laferton J A, Kube T, Salzmann S, et al. Patients Expectations Regarding Medical Treatment: A Critical Review of Concepts and Their Assessment[J]. Front Psychol, 2017,8:233.
[2] 北京醫學會罕見病分會, 北京醫學會醫學遺傳學分會, 北京醫學會神經病學分會神經肌肉病學組, 等. 脊髓性肌萎縮症多學科管理專家共識[J]. 中華醫學雜誌, 2019,99(19):1460-1467.
[3] MeyerT, Maier A, Uzelac Z, et al. Treatment expectations and perception of therapy in adult patients with spinal muscular atrophy receiving nusinersen. Eur J Neurol. 2021 Aug;28(8):2582-2595.
[4] GussetN, Stalens C, Stumpe E, et al. Understanding European patient expectations towards current therapeutic development in spinal muscular atrophy. Neuromuscul Disord. 2021 May;31(5):419-430.
[5] FischerMJ, Asselman FL, Kruitwagen-van Reenen ET, et al. Psychological well-being in adults with spinal muscular atrophy: the contribution of participation and psychological needs. Disabil Rehabil. 2020 Aug;42(16):2262-2270.
[6] Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska etal. FIREFISH Parts 1 and 2: 5-year efficacy and safety of risdiplam in Type 1 SMA. Cure SMA 2024 presentation.
[7] Maryam Oskoui, et al. SUNFISH Parts 1 and 2: 4-year efficacy and safety data of risdiplam in Types 2 and 3 SMA. MDA 2023 poster
此文僅用於向醫療衛生專業人士提供科學資訊，不代表平臺立場。
