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一波三折的診斷過程。
典型的心梗放射痛，真的是急性心梗？
45歲男性患者，姓羅。
羅先生2年前因為有、胸悶，在當地醫院被診斷為冠心病，後來長期服用阿司匹林等藥物。同時有高血壓，吃了降壓藥，但沒有堅持吃，在家也不怎麼測量血壓。
一天傍晚，剛吃完飯，羅先生又出現胸痛，而且感到喘憋，在家舌下含服了硝酸甘油，並無改善，而且有越來越嚴重的趨勢，額頭上都冒冷汗了，妻子趕緊開車送來急診科。
急診科是老馬值班。
老馬立即讓羅先生進搶救室，召喚規培醫生過來迅速做了心電圖，並且數落羅先生妻子：“這麼嚴重的胸痛，你們不打120，直接開車過來，膽子真大......”
“痛多久了？”老馬問。
“這次前後有30分鐘，”患者妻子回答，“平時痛幾分鐘就緩解了，或者含了硝酸甘油也能緩解，這次不行。”
“是不是像石頭壓住胸口一樣，痛的喘不過氣？”老馬問。
“對對對，就是這個感覺。”患者皺著眉頭回答。
老馬給羅先生測量了血壓，160/90mmHg，還好，血壓沒有低下來。
“硝酸甘油不是隨便能用的，你如果要舌下含服硝酸甘油，記得要測量好血壓，如果血壓低於100mmHg，你就別用硝酸甘油了，搞不好血壓直接垮了，那樣更糟糕。”老馬跟患者說。
老馬又問了幾個問題，得知患者有、，但是沒有做過冠脈造影也沒有做過冠脈CT血管造影（CTA）。
老馬說沒有做過冠脈造影，不能確定就一定是冠心病。
心電圖出來了，II、III、aVF導聯ST段下移了0.05mV，V4-V6導聯T波導致，ST段也有所下移。
圖源：銳景
患者還告訴老馬，左前臂也有牽拉痛。
規培醫生一聽，跟老馬說：“老師，這不是典型的心梗放射痛麼。”老馬“嗯”了一聲，表示認可。患者身形比較肥胖，既往被診斷冠心病、高血壓，現在有明顯胸痛、反射痛，加上心電圖的表現，提示急性冠脈綜合徵可能性相當高了。
趕緊開通靜脈通道，讓護士抽血做常規檢查，尤其是查心肌酶、肌鈣蛋白。
肌鈣蛋白在急診科就可以做，幾分鐘結果就出來了，顯示肌鈣蛋白是正常的，沒有明顯升高。
“這樣就不能診斷心梗了嗎？”規培醫生問。因為，診斷心梗靠三要素：一個是典型胸痛，另一個是心電圖表現，第三個就是肌鈣蛋白、心肌酶的升高（這是心肌梗死、心肌細胞破裂導致的）。
但現在患者肌鈣蛋白還是正常的，什麼意思呢？
老馬拿起電話，直接聯絡心內科，等對方接電話的期間，跟規培醫生解釋：“心梗患者的心電圖很快就會有所反應，但是肌鈣蛋白、心肌酶等需要一定時間才能升高，最快的是肌紅蛋白，也要30分鐘-1小時才能升高，而我們測的這個肌鈣蛋白起碼要2-3小時才能升高，患者胸痛才不到1小時，肌鈣蛋白正常也是可以理解的，但是要動態複查。”
規培醫生點頭。
電話接通了，老馬告訴對方患者現在的情況。
如果真的是心肌梗死，那麼馬上送介入科做冠脈介入開通被血栓堵住的冠狀動脈，才能挽救更多缺血缺氧的心肌。這是毫無疑問的。
心內科醫生匆匆趕了下來，評估了患者，聽了心臟，中年患者，比較肥胖，有高血壓病史，既往被診斷冠心病，這次胸痛持續不緩解，心電圖有心肌缺血表現，提示可能是急性非ST段抬高型心肌梗死，建議常規抗凝、抗血小板後急診PCI術。
但這樣的患者，老馬是不放心的，主動脈夾層、急性肺動脈栓塞都要常規排除。萬一患者是主動脈夾層，一旦用抗凝抗、血小板的藥，那就糟糕了，說不定搞成出血，患者就沒了。
從目前的資料來看，的確沒有辦法完全排除主動脈夾層和急性肺動脈栓塞，這兩個疾病跟經常混淆，容易誤診，甚至有些患者可能同時有主動脈夾層和心肌梗死，這三個危重病都會導致明顯胸痛。
老馬提出，先迅速把胸部CTA做了，徹底排查主動脈夾層和急性肺動脈栓塞，再來做冠脈介入治療，可好。
心內科醫生有些猶豫，因為患者目前很大可能就是急性心肌梗死了，延誤開通血管的時間，會對患者造成更大的傷害。
這是個矛盾。
最終倆人決定，同時準備。
很快就把CT掃完了，老馬大致看了一眼，胸腹主動脈沒有明顯的夾層，肺動脈也沒有明顯栓塞，應該不是這兩個危重病導致的胸痛。
剩下的就是急性心梗了。
老馬加緊腳步直接把患者推到導管室。
前後沒到10分鐘的時間。
老馬簡單跟心內科醫生交接了情況，說CTA沒看到主動脈夾層、肺栓塞，這下放心了。大膽用抗凝、抗血小板藥了。
患者交到了心內科醫生手上。
他們再次派醫生出來跟家屬溝通，說目前診斷急性心肌梗死可能性很大。
醫生跟家屬解釋了一堆，推薦進行經皮冠脈介入術，然後把同意書放到她面前。
患者妻子聽完也沒什麼好說的，簽字吧。她拿起筆，手指都在顫抖......
手術開始，卻沒發現心肌梗死！
手術進行中，意外卻降臨了！幾個醫生緊緊盯著螢幕，反覆用X光照射了，愣是沒看到很明顯的狹窄或者不通暢的冠狀動脈，幾條大的血管還是很通暢！
這到底是怎麼回事？
圖源：銳景
臺上的醫生流汗了，都要罵粗口了，之前胸部CTA也沒看到異常。介入科醫生又把剛剛做的CT片子調出來，反覆檢視，的確是沒有主動脈夾層、肺動脈栓塞。再結合現在的冠脈造影，也是沒有心肌梗死！
都沒有！這可不是鬧著玩的。
幸運的是，患者這時候胸痛似乎有所改善了，眉頭稍微舒展了一些。
“結束手術吧。告訴家屬，患者不是急性心肌梗死，也不是冠心病，壓根就沒有冠心病。冠狀動脈雖然有點狹窄，但是遠遠不到導致心肌缺血缺氧、心絞痛頻繁發作的程度，哪來的冠心病。”心內科醫生說。
塵埃落定，左心室非對稱性肥厚？
患者被推入心內科監護病房。
家屬跟了上來，一連串問題問向心內科醫生：“到底是什麼原因導致的胸痛？不是冠心病嗎？一直以來都是按照冠心病看的，之前用硝酸甘油也能緩解胸痛，不是說硝酸甘油是冠心病的特效藥嗎？”
心內科醫生也很鬱悶，但鬱悶解決不了問題。
他馬上想到了補救的方法。
從患者胸痛的嚴重程度來看，肯定是跟心臟或者肺或者大血管的情況有關，既然冠脈造影和胸部CTA都沒有發現明顯的問題，接下來就非常有必要做一個心臟彩超了。
本來冠心病患者常規都要做心臟彩超的，但剛剛實在是太緊急了，爭分奪秒趕著上臺。當時也覺得心臟彩超可能也是個多餘的檢查，但現在回想起來，心臟彩超還是必做不可。
因為他重新聽診了患者的心臟，似乎發現有點雜音，但不是太明顯。
家屬當然同意做，彩超一看，果然看出了問題。
心臟彩超顯示，患者的左心室肥厚，而且是非對稱的，這跟正常人的心臟心肌完全不一樣。
為什麼患者的左心室會有非對稱性肥厚呢？而且左心室流出道也是狹窄的。
心內科醫生首先想到的是多年的高血壓可以導致心臟左心室肥厚，試想一下，血壓那麼高，心臟要想把血液泵出去，肯定要加大馬力多做功才行，時間長了，左心室固然就肥厚了。
但這種高血壓導致的心肌肥厚往往都是均勻對稱的，跟眼前這個不對稱性的完全不一樣。另外，他又想到了急診科那份心電圖，當時也提示有左心室肥厚。
難道患者的胸痛是跟心肌肥厚有關？
肥厚型心肌病？心內科醫生想到這裡。
他跟家屬說：“可能是一種肥厚型心肌病引起的胸痛、胸悶，不是冠心病，也不是主動脈夾層、肺栓塞等疾病。這個肥厚型心肌病也不是馬虎病，還是要警惕。等明天我們主任過來，大家再斟酌斟酌。”
既然現在考慮是梗阻性肥厚型心肌病，那麼治療就靠藥物了，主要是美託洛爾片。當晚用上藥，果然情況有所減輕。胸痛、胸悶進一步緩解。
第二天主任來了，心臟彩超科的醫生也來了。
主任聽說了這個患者，讓心臟彩超科的醫生重新給患者做了心臟彩超，結果再次證實，患者就是個肥厚型心肌病（室間隔厚度：左室遊離壁厚度＞1.3:1），患者的心室不對稱肥厚，而心室腔沒有增大，這是它的特徵。而且患者的確伴隨有左心室流出道梗阻。
事情終於明瞭，患者真的是肥厚型心肌病。
由於患者羅某這幾年來反覆胸痛發作，經過評估，心臟功能也不是太好了。
“主任，我這肥厚型心肌病，真不能治癒嗎？”患者苦著臉問。
“這個病連病因都不清楚，怎麼治？”主任攤手說，“當然了，不能治癒不代表不能治療，我們有藥物可以控制症狀的。”
“但以前胸痛舌下含服硝酸甘油真的會有幫助。”患者有些疑惑。
主任解釋說：“可能是血壓太高了，硝酸甘油能降低血壓，從而緩解症狀。但不管怎麼說，以後用美託洛爾為好，硝酸甘油少用，你沒有冠心病。”
“到時候如果藥物效果不好，還可以手術的，”主任接著說，“心臟左心室流出道梗阻了，如果加重，可以手術切掉它。”
“還有，醫生都讓他減肥，但是你看，他就肥在臉上和肚子上，手腳都不肥，再減肥豈不是像個冬瓜了。”患者妻子跟主任抱怨。
這話惹得鬨堂大笑。
主任邊說邊檢視患者，發現患者還真的是頭面部肥胖、軀幹肥胖為主，四肢不怎麼胖，反而顯得有些瘦小。
主任突然沉默了，然後嘆了口氣......
真相大白了！之前的診斷方向原來是錯的
主任轉頭望著管床醫生說：“看到患者這個體型，聯想到了什麼？”
管床醫生早已經有所察覺，剛剛患者家屬說“矮冬瓜”的時候，其他人都大笑了，就他一個人笑不出來，因為他想到了一個其他人可能沒想到的情況。
管床醫生說：“患者的病情比較複雜，我恐怕這個心肌肥厚也不是最主要的病因。”
究竟怎麼回事？患者最終診斷是什麼？
本文來源：聽李醫生說
責任編輯：銀子
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