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糖尿病合併腎功能不全,如何調整降糖藥劑量?

2025-01-30 20:45:07

*僅供醫學專業人士閱讀參考

降糖藥技巧一次掌握!

撰文丨喻明麗

慢性腎臟病(CKD)是糖尿病患者常見的併發症,強化血糖控制可延緩蛋白尿和(GFR)下降的發生和發展,CKD合併糖尿病的患者,很多降糖藥的選擇,因GFR的下降受到限制。

本文透過一個病例帶你總結,對於合併CKD的糖尿病患者,降糖藥到底該如何選擇。

病例簡介

一般情況:患者,女,65歲,157cm,57kg,BMI 23kg/m 2 。

主訴:活動後心前區疼痛2年餘,口渴、多尿6月,加重半月。

患者近2年來活動後,出現心前區陣發性悶脹感,每次持續3-5分鐘,伴心悸,休息後能夠自行緩解,未規律治療。自6個月前出現無明顯誘因口乾、多飲,近半月尿量、尿次增多,日尿7~8次,夜尿3~4次,無尿急、尿痛。於社群醫院體檢提示血糖升高,空腹血糖“8.5mmol/L”。為求進一步診治到我院就診。自患病來,精神、睡眠可,食慾增加,大便正常,體重無明顯減輕。

▌基本情況:

既往史:患者既往病史,最高血壓175/100mmHg,自行服用降壓藥,未規律監測血壓。25年前行膽囊切除術。

既往用藥史:近年間斷服用尼群地平片、卡託普利片降壓,未規律監測血壓。間斷服用阿司匹林100mg po qd。

過敏史:無藥物及食物過敏史,無疫水、毒物接觸史,無傳染病史。

家族史:母親高血壓病史,父親已故,弟弟身體健康。

入院相關檢查:體溫 36.8℃,心率120次/分,呼吸18次/分,血壓124/80mmHg,SpO 2 為94%。

入院診斷:2型糖尿病;穩定型心絞痛;高血壓2級(高危)。

入院檢查見下表所示:

表1 患者檢驗報告結果回示

對於該患者,臨床藥師建議給予列淨類降糖藥 5mg po qd,聯合二甲雙胍 0.5g po tid進行降糖治療,臨床也接納了臨床藥師的建議,在應用該方案治療後,患者的血糖控制基本理想,且未發生明顯的藥物不良反應。

糖尿病與腎功能不全的關係

糖尿病患者由於腎功能不全,顯著 影響了大多數降糖藥物的藥代動力學,使低血糖和藥物相互作用風險增加。 糖尿病合併腎功能不全患者的疾病分期,具體見下表所示 [1] :

表2 糖尿病患者合併CKD分期

糖尿病與腎功能不全患者的用藥選擇

二甲雙胍

CKD 3a期患者使用二甲雙胍時需減量,當估算腎小球濾過率(eGFR)<45ml/min/1.73m²不推薦使用,當eGFR<30ml/min/1.73m²禁用。 通常起始劑量500mg或者850mg,1次/qd,最大劑量1000mg/qd,分2次服用。

作用機制:減少肝臟葡萄糖的輸出,主要以原形經腎小管排洩。

降糖效力:使 糖化血紅蛋白下降 1%~2%。

用法:隨餐服用(普通片)、餐前半小服用(腸溶片)。

其他作用:

①減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率;

②防止或延緩糖耐量異常(IGT)向糖尿病的進展,可用於糖尿病預防;

③降低體重。

藥物的副作用:乳酸性酸中毒、 發生率極低,死亡率高、多發於老年人,肝腎功能不全的患者尤要注意。

注意事項:碘化造影劑或全身麻醉術可能對二甲雙胍的腎臟排洩有一定影響。對於eGFR>60ml/min/1.73m 2 的糖尿病患者,造影或全身麻醉術前不必停用二甲雙胍。

對於eGFR在45~60ml/min/1.73m2的糖尿病腎病(DKD)患者,使用造影劑前或全身麻醉術48h前應當暫時停用二甲雙胍,完成至少48h後複查腎功能無惡化,可繼續用藥。

α-糖苷酶抑制劑

α-糖苷酶抑制劑如阿卡波糖、米格列醇、伏格列波糖等口服後被胃腸道吸收不到1%,故一般認為對腎功能無影響。 但隨著腎功能降低,α-糖苷酶抑制劑及其代謝產物的血藥濃度顯著增加,eGFR<25ml/min/1.73m2患者應禁用阿卡波糖。

伏格列波糖可用於CKD 1~3期患者;4~5期慎用。

作用機制:抑制碳水化合物在小腸上部的吸收,降低餐後血糖,改善空腹血糖。

降糖效力:糖化血紅蛋白下降0. 5%~0.8%

其他作用:

①不會使體重增加;

②阿卡波糖可防止或延緩IGT進展為2型糖尿病;

③可能降低IGT者發生心血管疾病的風險。

注意事項:

①在與其他降糖藥物合用時,若出現低血糖,不應使用蔗糖,而應使用葡萄糖糾正;

②進餐時與第一口食物咀嚼同服。

DPP-4抑制劑

國內上市的DPP-4抑制劑有西格列汀、維格列汀、沙格列汀、阿格列汀和利格列汀五種。除利格列汀透過肝腸迴圈排洩外,其餘都主要透過腎臟排洩。

表2 DPP-4抑制劑在肝腎功能不全患者中的劑量調整

利格列汀主要以原形透過腸肝系統排洩,腎排洩低於給藥劑量的5%,因此使用不受腎功能降低的影響,用於CKD 1~5期的患者均無需調整劑量。

作用機制:降解腸促胰島素激素樣多肽-1(GLP-1)以及葡萄糖依賴性促胰島素多肽(GIP),提高內源性GLP-1和GIP的水平,促進胰島β細胞釋放胰島素。同時抑制胰島α細胞分泌胰高血糖素,從而提高胰島素水平,降低血糖,不易誘發低血糖和增加體重。

注意事項:

①在與其他降糖藥物合用時,若出現低血糖,不應使用蔗糖,應使用葡萄糖糾正;

②進餐時與第一口食物咀嚼同服。

不良反應:鼻咽炎、頭痛、上呼吸道感染等。

腎小管鈉-葡萄糖轉運蛋白2(SGLT2)抑制劑

SGLT2抑制劑可用於CKD 1~2期的患者,3期慎用,4~5期禁用。

作用機制:SGLT2在葡萄糖的重吸收中起主要作用,SGLT2抑制劑可以阻斷近曲小管對葡萄糖的重吸收,而透過尿排出多餘的葡萄糖,從而達到降低血糖的目的。

其他作用:還具有降壓、減重、降低尿酸等額外獲益。

注意事項:可能增加尿路及生殖道感染風險。

其他藥物

( 1)磺脲類:大部分用於CKD 1~2期的患者;CKD 3~ 5期慎用/禁用。

(2)格列奈類:那格列奈在腎功能損害患者中無需調整劑量;瑞格列奈用於CKD 1~5期的患者無需調整劑量。那格列奈和瑞格列奈用於CKD均主張從小劑量開始,那格列奈60mg,瑞格列奈0.5mg。

(3)噻唑烷二酮類:吡格列酮用於CKD 1~3a期患者時,無需調整劑量;3b~5期患者用藥經驗有限,需謹慎用藥。

(4)GLP-1受體激動劑:利拉魯肽不經腎臟代謝,輕、中、重度腎功能受損患者使用均無需調整劑量,但不推薦用於終末期腎病患者。艾塞那肽、利司那肽可用於CKD 1~3期的患者,但在中度腎功能不全(肌酐清除率30~50ml/min)患者中慎用。

文章看到這裡,如何調整降糖藥劑量你都掌握了嗎?小編特意整理了根據eGFR分期的降糖藥物劑量調整一覽表,一表可知各類不同的降糖藥物在eGFR>=60ml/min/1.73m²、eGFR=59~45ml/min/1.73m²、eGFR=44~30ml/min/1.73m²、eGFR=29~15ml/min/1.73m²、eGFR<15ml/min/1.73m²,五個分期內用藥劑量的調整~

長按掃描下方二維碼或點選文末閱讀原文連結,進入“醫生站網頁版”點選“頻道置頂文章”獲得答案及具體分析~

小結

糖尿病是心血管疾病的獨立危險因素。本案例患者為老年女性,有2型糖尿病、腎功能不全、高血壓、高脂血症、心絞痛。選擇藥物治療時,如何兼顧患者的整體狀況是非常重要的問題。

參考文獻:

[1] 李焱. 2型糖尿病合併慢性腎臟病患者口服降糖藥物的選擇[J]. 中華臨床醫師雜誌:電子版, 2015, 9(4):3.

[2] 王洋, 龔燕平. 2019年ESC聯合EASD對糖尿病前期,糖尿病,心血管疾病指南的解讀[J]. 中國循證心血管醫學雜誌, 2020, 12(5):3.

本文來源丨醫學界心血管頻道

稽核專家丨李青大夫

責任編輯丨小林

*"醫學界"力求所發表內容專業、可靠,但不對內容的準確性做出承諾;請相關各方在採用或以此作為決策依據時另行核查。

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