*僅供醫學專業人士閱讀參考
降糖藥技巧一次掌握！
撰文丨喻明麗
慢性腎臟病（CKD）是糖尿病患者常見的併發症，強化血糖控制可延緩蛋白尿和（GFR）下降的發生和發展，CKD合併糖尿病的患者，很多降糖藥的選擇，因GFR的下降受到限制。
本文透過一個病例帶你總結，對於合併CKD的糖尿病患者，降糖藥到底該如何選擇。
病例簡介
一般情況：患者，女，65歲，157cm，57kg，BMI 23kg/m 2 。
主訴：活動後心前區疼痛2年餘，口渴、多尿6月，加重半月。
患者近2年來活動後，出現心前區陣發性悶脹感，每次持續3-5分鐘，伴心悸，休息後能夠自行緩解，未規律治療。自6個月前出現無明顯誘因口乾、多飲，近半月尿量、尿次增多，日尿7～8次，夜尿3～4次，無尿急、尿痛。於社群醫院體檢提示血糖升高，空腹血糖“8.5mmol/L”。為求進一步診治到我院就診。自患病來，精神、睡眠可，食慾增加，大便正常，體重無明顯減輕。
▌基本情況：
既往史：患者既往病史，最高血壓175/100mmHg，自行服用降壓藥，未規律監測血壓。25年前行膽囊切除術。
既往用藥史：近年間斷服用尼群地平片、卡託普利片降壓，未規律監測血壓。間斷服用阿司匹林100mg po qd。
過敏史：無藥物及食物過敏史，無疫水、毒物接觸史，無傳染病史。
家族史：母親高血壓病史，父親已故，弟弟身體健康。
入院相關檢查：體溫 36.8℃，心率120次/分，呼吸18次/分，血壓124/80mmHg，SpO 2 為94%。
入院診斷：2型糖尿病；穩定型心絞痛；高血壓2級（高危）。
入院檢查見下表所示：
表1 患者檢驗報告結果回示
對於該患者，臨床藥師建議給予列淨類降糖藥 5mg po qd，聯合二甲雙胍 0.5g po tid進行降糖治療，臨床也接納了臨床藥師的建議，在應用該方案治療後，患者的血糖控制基本理想，且未發生明顯的藥物不良反應。
糖尿病與腎功能不全的關係
糖尿病患者由於腎功能不全，顯著 影響了大多數降糖藥物的藥代動力學，使低血糖和藥物相互作用風險增加。 糖尿病合併腎功能不全患者的疾病分期，具體見下表所示 [1] ：
表2 糖尿病患者合併CKD分期
糖尿病與腎功能不全患者的用藥選擇
二甲雙胍
CKD 3a期患者使用二甲雙胍時需減量，當估算腎小球濾過率（eGFR）<45ml/min/1.73m²不推薦使用，當eGFR<30ml/min/1.73m²禁用。 通常起始劑量500mg或者850mg，1次/qd，最大劑量1000mg/qd，分2次服用。
作用機制：減少肝臟葡萄糖的輸出，主要以原形經腎小管排洩。
降糖效力：使 糖化血紅蛋白下降 1%~2%。
用法：隨餐服用（普通片）、餐前半小服用（腸溶片）。
其他作用：
①減少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率；
②防止或延緩糖耐量異常（IGT）向糖尿病的進展，可用於糖尿病預防；
③降低體重。
藥物的副作用：乳酸性酸中毒、 發生率極低，死亡率高、多發於老年人，肝腎功能不全的患者尤要注意。
注意事項：碘化造影劑或全身麻醉術可能對二甲雙胍的腎臟排洩有一定影響。對於eGFR>60ml/min/1.73m 2 的糖尿病患者，造影或全身麻醉術前不必停用二甲雙胍。
對於eGFR在45～60ml/min/1.73m2的糖尿病腎病（DKD）患者，使用造影劑前或全身麻醉術48h前應當暫時停用二甲雙胍，完成至少48h後複查腎功能無惡化，可繼續用藥。
α-糖苷酶抑制劑
α-糖苷酶抑制劑如阿卡波糖、米格列醇、伏格列波糖等口服後被胃腸道吸收不到1％，故一般認為對腎功能無影響。 但隨著腎功能降低，α-糖苷酶抑制劑及其代謝產物的血藥濃度顯著增加，eGFR<25ml/min/1.73m2患者應禁用阿卡波糖。
伏格列波糖可用於CKD 1～3期患者；4～5期慎用。
作用機制：抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐後血糖，改善空腹血糖。
降糖效力：糖化血紅蛋白下降0. 5%～0.8%
其他作用：
①不會使體重增加；
②阿卡波糖可防止或延緩IGT進展為2型糖尿病；
③可能降低IGT者發生心血管疾病的風險。
注意事項：
①在與其他降糖藥物合用時，若出現低血糖，不應使用蔗糖，而應使用葡萄糖糾正；
②進餐時與第一口食物咀嚼同服。
DPP-4抑制劑
國內上市的DPP-4抑制劑有西格列汀、維格列汀、沙格列汀、阿格列汀和利格列汀五種。除利格列汀透過肝腸迴圈排洩外，其餘都主要透過腎臟排洩。
表2 DPP-4抑制劑在肝腎功能不全患者中的劑量調整
利格列汀主要以原形透過腸肝系統排洩，腎排洩低於給藥劑量的5％，因此使用不受腎功能降低的影響，用於CKD 1～5期的患者均無需調整劑量。
作用機制：降解腸促胰島素激素樣多肽-1（GLP-1）以及葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP），提高內源性GLP-1和GIP的水平，促進胰島β細胞釋放胰島素。同時抑制胰島α細胞分泌胰高血糖素，從而提高胰島素水平，降低血糖，不易誘發低血糖和增加體重。
注意事項：
①在與其他降糖藥物合用時，若出現低血糖，不應使用蔗糖，應使用葡萄糖糾正；
②進餐時與第一口食物咀嚼同服。
不良反應：鼻咽炎、頭痛、上呼吸道感染等。
腎小管鈉-葡萄糖轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑
SGLT2抑制劑可用於CKD 1～2期的患者，3期慎用，4～5期禁用。
作用機制：SGLT2在葡萄糖的重吸收中起主要作用，SGLT2抑制劑可以阻斷近曲小管對葡萄糖的重吸收，而透過尿排出多餘的葡萄糖，從而達到降低血糖的目的。
其他作用：還具有降壓、減重、降低尿酸等額外獲益。
注意事項：可能增加尿路及生殖道感染風險。
其他藥物
（ 1）磺脲類：大部分用於CKD 1～2期的患者；CKD 3～ 5期慎用/禁用。
（2）格列奈類：那格列奈在腎功能損害患者中無需調整劑量；瑞格列奈用於CKD 1～5期的患者無需調整劑量。那格列奈和瑞格列奈用於CKD均主張從小劑量開始，那格列奈60mg，瑞格列奈0.5mg。
（3）噻唑烷二酮類：吡格列酮用於CKD 1～3a期患者時，無需調整劑量；3b～5期患者用藥經驗有限，需謹慎用藥。
（4）GLP-1受體激動劑：利拉魯肽不經腎臟代謝，輕、中、重度腎功能受損患者使用均無需調整劑量，但不推薦用於終末期腎病患者。艾塞那肽、利司那肽可用於CKD 1～3期的患者，但在中度腎功能不全（肌酐清除率30~50ml/min）患者中慎用。
文章看到這裡，如何調整降糖藥劑量你都掌握了嗎？小編特意整理了根據eGFR分期的降糖藥物劑量調整一覽表，一表可知各類不同的降糖藥物在eGFR>=60ml/min/1.73m²、eGFR=59~45ml/min/1.73m²、eGFR=44~30ml/min/1.73m²、eGFR=29~15ml/min/1.73m²、eGFR<15ml/min/1.73m²，五個分期內用藥劑量的調整~
長按掃描下方二維碼或點選文末閱讀原文連結，進入“醫生站網頁版”點選“頻道置頂文章”獲得答案及具體分析～
小結
糖尿病是心血管疾病的獨立危險因素。本案例患者為老年女性，有2型糖尿病、腎功能不全、高血壓、高脂血症、心絞痛。選擇藥物治療時，如何兼顧患者的整體狀況是非常重要的問題。
參考文獻：
[1] 李焱. 2型糖尿病合併慢性腎臟病患者口服降糖藥物的選擇[J]. 中華臨床醫師雜誌：電子版, 2015, 9(4):3.
[2] 王洋, 龔燕平. 2019年ESC聯合EASD對糖尿病前期,糖尿病,心血管疾病指南的解讀[J]. 中國循證心血管醫學雜誌, 2020, 12(5):3.
本文來源丨醫學界心血管頻道
稽核專家丨李青大夫
責任編輯丨小林
*"醫學界"力求所發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在採用或以此作為決策依據時另行核查。
