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臨床需思維縝密、操作仔細
撰文丨王玉偉
這是在Am J Emerg Med雜誌釋出的一篇病例報道[1]，該病例記錄了多位醫務工作者的連續失誤，作者能發表這樣的文章，著實讓我佩服他的勇氣。同時，這也是一篇值得我們警醒的病例。這是一個什麼樣的故事？請讓我為您仔細道來。
病案簡述
患者37歲男性，體力活動時出現痙攣性恥骨弓上疼痛就診於某大學的急診室。
患者就診時也有明顯的疼痛，疼痛評分為7/10，體溫36.8℃，心率105/min，血壓160/113mmHg，心臟查體未見明顯異常。
患者血壓高，於是校醫給患者查了心電圖。
校醫事後想來，患者當時血壓升高可能是應激反應，但當時的心電圖“真有問題”，不信您看：竇性心律，V1、V2導聯ST段弓背向下下抬高，III導聯、aVF導聯T波倒置（圖1）。
圖1
心電圖的變化讓校醫感到驚訝，但校醫院的救治能力有限，那就再複查一遍心電圖吧。這次結果更嚇人：I、aVL導聯ST段弓背向下抬高，III、aVF導聯T波倒置（圖2）。
圖2
校醫感覺這像極了“急性高側壁ST段抬高型心肌梗死”，立即採取針對措施：服用阿司匹林300mg後轉診至附近三級醫院。
到達三級醫院的急診室，患者已無疼痛症狀，但心電圖又有新變化：I、aVL導聯出現QS波形並伴有T波倒置（圖3）。
圖3
從原來的ST段抬高到QS波形成，這更讓醫生感覺像“心肌梗死”，再追加負荷量氯吡格雷300mg，並予以磺達肝癸鈉抗凝。
按照節奏，下一步應該就是冠脈造影了吧。
但是，醫生在術前又讓患者複查了一次心電圖，這是一個極具顛覆性的決定！
結果讓人大為吃驚，新的心電圖……竟然完全正常（圖4）！
圖4
經實驗室檢查發現，患者幾次檢查的肌鈣蛋白僅有輕微升高，並沒有診斷價值，心臟超聲檢查也沒有發現射血分數減低、室壁運動異常等心梗跡象，此後患者也沒有出現任何臨床症狀。
心內科醫生會診後給出了合理解釋……
你們知道醫生是如何分析出來的嗎？患者前後做的四份心電圖，為何出現截然不同的結果？
筆在手、跟我走，接下來是這幾份心電圖更加“保姆級”的講解！
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參考文獻：
[1]Kaisbain N, Khoo KKL, Lim WJ. ECG lead misplacement in the frontal and horizontal plane mimicking A myocardial infarction. Am J Emerg Med. 2023 Dec;74:196.e1-196.e4.
責任編輯： 銀子
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