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治療後為何病情還加重了？
撰文|小小線粒體
11歲小姑娘小萍活潑可愛，一雙圓溜溜的大眼睛撲閃撲閃的，透露著孩童的天真。但在八週前，小萍的雙眼突然發紅，醫生對於小萍究竟是感染，還是自身免疫性炎症？遲遲難以下診斷，快看看是怎麼一回事吧～
病例資訊
病史：患者，女，11歲，主因“雙眼發紅8周”就入院。患者在8周前無誘因發現雙眼輕度發紅，右眼比左眼嚴重，伴眼瞼間歇性腫脹，無畏光、瘙癢、疼痛、流淚等。
2周後就診於當地醫院兒科診所，考慮蜂窩織炎，予口服抗生素治療7天，症狀無緩解後到眼科就診，裂隙燈檢查顯示雙眼前房有大量的白細胞，右眼的白細胞數量多於左眼，右眼伴有角化沉澱、後粘連和罕見的虹膜結節。眼底檢查發現雙眼視盤腫脹和周圍視網膜出血，以及右眼血管周圍出現滲出物。同時患者完善了其他檢查。
為何會突然眼睛發炎如此嚴重？醫生仔細詢問了孩子母親前段時間孩子有無異常行為。
“異常？沒什麼異常呀，不過半年前生了場病，把我崽都給嚇到了，之後都乖很多呢？”
仔細詢問才得知，小萍6月前發現T-SPOT陽性，但以為全部好了，也沒怎麼繼續吃藥了。
這可不行，醫生想，說不定就是沒完全治好。入院後醫生先針對眼部症狀治療上予右眼環戊酸酯滴眼液，雙眼潑尼松龍滴眼液。並使用、、乙胺丁醇和作為可能的結核病的經驗性治療。
表1 實驗室檢查結果
發現結核病可能後，醫生繼續讓小萍完善了相應檢查。
輔助檢查：胸部X線片顯示肺門豐滿。胸腹部CT（圖1A和1B）顯示胸腺外觀正常，在縱隔、上腹部和腋窩瀰漫性淋巴結腫大，最大淋巴結2.0cm×1.3cm×1.8cm。裂隙燈檢查顯示雙眼前房有角化沉澱和白細胞，右眼的數量多於左眼，右眼有廣泛的後粘連灶。
眼底檢查示：（圖2）雙眼玻璃體白細胞、視盤腫脹、血管周圍滲出物、視網膜周圍出血、棉絮斑點。光學相干斷層掃描顯示視盤腫脹，無黃斑囊樣腫脹。熒光素血管造影顯示視盤滲漏，周圍視網膜無灌注區域和部分血管滲漏。頭部磁共振成像（MRI）（圖1C）顯示視盤突出和增強，虹膜增強。
圖1 原始影像結果（從左到右為A、B、C）
圖2 眼底照片
右眼和左眼的眼底照片（圖2A和圖2B）箭頭顯示血管周圍滲出物（箭頭）和出血（箭頭）。
疾病線索偵查
線索一：患兒出現雙眼玻璃體白細胞、視盤腫脹、血管周圍滲出物提示視網膜血管炎，視網膜血管炎可由炎症、感染和原發性眼部疾病引起。該患者的全身炎症標誌物水平升高伴有瀰漫性淋巴結增多，炎症或感染性眼病可能。
該患者視網膜血管炎的炎症性原因可能包括結節病、肉芽腫伴多血管炎（GPA）、白塞病、Susac綜合徵、系統性紅斑狼瘡、結節性多動脈炎、HLA-b27相關疾病、複發性多血管炎。感染性原因可能包括結核病、萊姆病、貓抓病、弓形蟲病和皰疹病毒感染。
線索二：患者T-SPOT陽性，考慮到該患者的流行病學風險和干擾素-γ釋放試驗呈陽性，提示患者感染了結核分枝桿菌，結核病是患者最有可能的診斷。
初次診斷與治療
最初，臨床診斷考慮結核病。給予患者對應的抗癆治療，並對雙眼進行散射鐳射治療。患者的葡萄膜炎逐漸處於靜止狀態。
抗癆治療後，患者卻突然無法行走！
患者完成9個月的抗癆治療，3月後，卻出現了“搖晃”步態，下背部和雙臀部的疼痛伴下肢無力，行走困難，不能用腳站立，不能蹲下，就診急診科。
查體：右踝關節外翻、雙踝關節背屈、左膝和雙髖關節屈曲時均有嚴重無力，Romberg徵和巴賓斯基反射缺失。腰椎MRI（圖3A和3B）顯示，下胸脊髓和髓圓錐有t2高訊號的髓內病變。馬尾神經根增厚和增強。頭部MRI（圖3C）顯示淚腺突出。
圖3 腰椎和頭部的MRI檢查（從左到右為A、B、C）
這次還是結核桿菌搞的鬼嗎？
該患者本次出現下肢無力最可能的原因是感染、腫瘤和自身免疫性疾病炎症蔓延而導致。由於患者頭顱MRI顯示有明顯腫大的淚腺，所以選擇了淚腺活檢。活檢結果見圖4。
圖4 淚腺活檢標本
淚腺活檢組織示：HE染色顯示腺體整體儲存完好，結構正常，有完整的腺泡小葉，富含酶原顆粒和不明顯的淚管，實質內，有異常離散的蒼白結節（圖4A）。高倍鏡下可見肉芽腫形成（圖4B），由組織細胞組成，無其他混合炎症細胞。複合上皮樣組織細胞細胞邊界不清，胞漿豐富，淡粉紅色，形成多個明顯的合胞聚集物，並有散在的多核鉅細胞（圖4C）。大部分肉芽腫為非壞死性或非乾酪樣，罕見肉芽腫有早期中央壞死灶（圖4D)。
如此複雜究竟是哪種疾病？
在淚腺中主要為非壞死性、界限明確的上皮樣肉芽腫的患者中，最有可能的診斷是結節病。
但是確診必須排除感染，特別是真菌和分枝桿菌感染。肉芽腫性多血管炎和類風溼性結節可與廣泛的壞死相關，包括柵欄狀肉芽腫，在這種情況下，不會形成良好的上皮樣肉芽腫。最後，腸外克羅恩病可引起肉芽腫性眼部炎症。在本例中，根據新入院臨床特徵結合組織學檢查結果，排除分枝桿菌感染後，病理診斷為結節病。
該例病例診療中重要的是要認識到結節病是一種可變的疾病。例如，早發性結節病表現為肉芽腫性葡萄膜炎、關節炎和皮疹三聯徵，通常發生在5歲以下的患者；一些早發性結節病患者發現NOD2突變，最終被診斷為Blau綜合徵。
此外，結節病的急性發熱表現通常是自限性的，包括洛夫格倫綜合徵，與結節性紅斑、肺門淋巴結病和多性關節炎相關，以及赫爾福特綜合徵，包括葡萄膜炎、腮腺增大和麵神經麻痺。在青少年（如本患者）中結節病的表現與在成人中觀察到的相似，但在報告的各種症狀的發生率上只有微小的差異。因此，治療方法取決於患者在就診時的年齡、所涉及的器官系統，以及患者是否有這些獨特的亞型之一，所有這些都可以提示預期的預後。
治療結節病的一般方法是控制肉芽腫形成引起的免疫介導的損傷。對於無症狀且無器官功能障礙的患者，治療可以最小化。對於可能損害眼睛、心臟或中樞神經系統功能的疾病的患者，需要更積極的治療。輔助T細胞（CD3+CD4+T淋巴細胞）對肉芽腫的形成至關重要，而由組織巨噬細胞產生的腫瘤壞死因子α（TNF-α）可以放大肉芽腫反應。這一過程為研究使用TNF-α拮抗劑治療結節病的試驗奠定了理論基礎。一項涉及肺結節病患者的早期安慰劑對照試驗顯示，使用TNF-α拮抗劑後用力肺活量有顯著改善，但效果很小，不具有臨床意義。但是一項研究英夫利昔單抗治療神經結節病的回顧性研究顯示了積極的效果。
治療
該患者隨後接受另一個5天療程的甲基潑尼松龍（每天1克）衝擊治療，然後服用潑尼松在6個月內逐漸減量。治療3個月後，所有症狀均已緩解，並加入英夫利昔單抗以促進潑尼松療程的逐漸減量。不幸的是，患者停止服用所有藥物，葡萄膜炎在她最後一次注射英夫利昔單抗後5個月內復發。藥物治療再次重新啟動。
來源：醫學界風溼免疫頻道
責編：田棟樑
編輯：趙 靜
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