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20年“戰糖路”，院內強化治療後下一步選擇何種降糖方案？兼顧療效、安全性和便捷性的胰島素是？
案例資料
患者，男性，59歲。
主訴：反覆口乾多飲20年，控制不佳2年。
現病史：患者於20年前無明顯誘因下開始在家中出現口乾多飲症狀，伴尿量隨之增多。具體飲水量及尿量記憶不清，伴體重減輕，具體數值不詳。當時無食慾亢進，無脾氣暴躁，無性格改變，無尿頻尿急，無肉眼血尿，無視物模糊，無四肢麻木刺痛等。遂至當地醫院就診，測血糖明顯升高，具體數值記憶不清，診斷為“2型糖尿病（T2DM）”。開始藥物治療，具體起始方案不詳。
多年來，患者多次調整降糖方案，但用藥不規律，未規律監測血糖及隨訪。上述症狀時有反覆，並逐漸出現泡沫尿，伴視物模糊，偶有肢體麻木。患者一直未重視，繼續原方案降糖。目前予“達格列淨片10mg每日1次（QD），鹽酸二甲雙胍片0.5g每日2次（BID），門冬胰島素30早30U晚20U餐前皮下注射”降糖治療。平時胰島素注射不規律（晚上游泳時停用）。
2年前開始，患者血糖控制時好時壞，控制良好時空腹血糖（FPG）在6-7mmol/L之間，餐後血糖（PPG）10mmol/L左石，也監測到FPG有13-14mmol/L之間，PPG在17-18mmol/L之間。且近日有心悸胸悶發作，進食及休息後可緩解，無胸痛咯血等。故於今日來我院就診，為進一步系統診治，門診擬“糖尿病伴併發症”收住入院。
患者發病來，神志清，精神可，睡眠安，胃納可，大便無異常，小便如上述，近期體重無增減。
既往史：患者既往有“高血壓”病史4年，未規律服藥，近2年完全停藥，血壓平時未監測。患者平素體質尚可，有吸菸史多年，每天10支。否認飲酒史，否認藥物食物過敏史，否認特殊藥物長期應用成癮史。
個人史：有吸菸史多年，每天10支，否認飲酒史，否認疫區居留史，否認疫源及疫水接觸史，否認毒物及放射性物質接觸史，否認冶遊史。
家族史：患者否認二系三代內有遺傳病史，否認有遺傳傾向的疾病及傳染病史，否認腫瘤病史及類似疾病史。
體格檢查：體溫36.1℃，脈搏84次/分，呼吸16次/分，血壓157/93mmHg，體重指數（BMI）26.6kg/m2，腰圍93cm。
神志清，精神可，無明顯病容，無突眼，全身淺表淋巴結未觸及腫大，皮膚鞏膜無黃染，頸軟，無抵抗，甲狀腺無腫大，頸靜脈無充盈怒張，兩肺呼吸音清，未聞及乾溼囉音；心率84次/分，偶可聞及早搏，心音中等，未聞及病理性雜音，腹飽滿，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，膽囊區叩痛陰性，Murphy‘s徵陰性，移動性濁音陰性，雙腎區無扣擊痛，雙下肢無浮腫，雙側足背動脈搏動正常，四肢肌力5級，肌張力正常，四肢末梢淺感覺稍減退，深感覺未見明顯異常，神經系統病理反射未引出。
實驗室檢查：
表1 患者入院實驗室檢查
其他補充檢查：
表2 其他補充檢查
診斷：1、糖代謝紊亂 2、T2DM 3、動脈粥樣硬化 4、高血壓 5、脂肪肝 6、高脂血症 7、膽囊息肉 8、膽囊結石 9、腎結石 10、雙眼白內障
治療過程：入院後將達格列淨片10mg QD，鹽酸二甲雙胍片0.5g BID，門冬胰島素早30u晚20u餐前皮下注射改為胰島素泵強化治療，二甲雙胍片0.5g BID，達格列淨片10mg QD。治療3天后撤泵改德谷門冬雙胰島素BID聯合口服藥治療。具體調整方案見表3。
表3 入院治療方案調整及血糖監測情況（單位：mmol/L）
醫生分享
陳華教授：該患者為中年男性，糖尿病病程長達20年，既往使用門冬胰島素30聯合二甲雙胍、達格列淨進行降糖治療，但血糖控制不佳，FPG達9.4mmol/L，PPG高達15.1mmol/L，HbA1c7.5%，且該患者平日胰島素注射不規律，血糖波動較大，就診時已伴有周圍神經病變、高血壓、高血脂等。
《2型糖尿病短期胰島素強化治療專家共識（2021年版）》（以下簡稱《共識》）[1]指出，每日2次預混胰島素治療，經過充分的劑量調整3個月以上，血糖控制不佳（HbA1c≥7.0%），可啟動短期胰島素強化治療。於是，該患者入院後啟動了胰島素泵強化治療，三天後血糖得到控制，高糖毒性得以減輕，為後續治療方案的精細化調整和長期血糖控制創造了條件。
T2DM患者經過短期胰島素強化治療後，治療團隊需根據患者的個體情況制定後續治療方案。在此過程中，需綜合考慮患者的病情及訴求，選擇安全、有效且簡便的治療方案。《共識》建議，強化治療期間使用胰島素泵的患者，可轉換為德谷門冬雙胰島素BID方案治療。最終，治療團隊為該患者選擇了德谷門冬雙胰島素BID方案聯合口服降糖藥進行後續血糖管理。
德谷門冬雙胰島素是於2019年在中國上市的創新胰島素製劑，其中含70%德谷胰島素和30%門冬胰島素，兩種組分在製劑中獨立存在，皮下注射後各自發揮作用。與基礎胰島素類似物比較，德谷門冬雙胰島素能兼顧空腹和餐後血糖控制；與預混胰島素比較，德谷門冬雙胰島素可減少肩效應（即預混胰島素的中效成分與餐時成分產生的效應疊加），更好地模擬生理胰島素分泌，且使用前無需混勻。目前已有諸多的臨床證據支援在多種臨床場景下使用德谷門冬雙胰島素，並可用於胰島素的起始、強化治療及強化後的序貫治療。
此外，該患者多年來用藥不規律，依從性較差，德谷門冬雙胰島素可靈活變動胰島素的給藥時間，只隨主餐給藥即可，這種治療方法也更加便捷，有助於提高患者治療的依從性。治療第七天，患者FPG 6.7mmol/L，PPG 11.1mmol/L，血糖較前得到進一步控制，醫患雙方均滿意。
點評專家採訪
Q1：本例患者經院內短期胰島素強化治療後，治療團隊為其選擇德谷門冬雙胰島素聯合口服藥進行治療，請您談談這一方案的優勢何在？
鄔宏紀教授：患者入院前就已使用預混胰島素聯合口服降糖藥血糖控制不佳，且根據C肽水平可知患者胰島β細胞功能受損，因此不宜停用胰島素。而後續可選擇的胰島素方案有很多種，之所以選擇德谷門冬雙胰島素，原因有以下三點：
(1)與基礎胰島素類似物比較，德谷門冬雙胰島素能兼顧空腹和餐後血糖控制。
(2)與預混胰島素比較，德谷門冬雙胰島素可減少肩效應（即預混胰島素的中效成分與餐時成分產生的效應疊加），更好地模擬生理胰島素分泌，且使用前無需混勻。
(3)同時，該患者胰島素注射不規律，德谷門冬雙胰島素可靈活變動胰島素的給藥時間，只要隨主餐給藥即可，這種治療方法也更加便捷，有助於提高患者治療的依從性[2]。
Q2：德谷門冬雙胰島素可以實施QD或BID方案，該患者為何使用德谷門冬雙胰島素BID治療方案？轉換劑量如何判定？
鄔宏紀教授：《德谷門冬雙胰島素臨床應用專家意見》指出，持續皮下胰島素輸注後可轉換為每日2次德谷門冬雙胰島素。
關於轉換劑量：早餐前注射劑量=持續皮下胰島素輸注早餐前劑量+（6：00―18：00的基礎率）+持續皮下胰島素輸注午餐前劑量；晚餐前劑量=持續皮下胰島素輸注晚餐前劑量+（18：00―6：00的基礎率）。依臨床情況在此劑量基礎上可減少10%~20%劑量，兩餐劑量也不必等量分配，可根據患者血糖檢測情況調整相應的使用劑量。
Q3：該患者既往胰島素注射不規律，未按時監測血糖，請您結合臨床實踐分享一下，T2DM患者胰島素治療依從性低的原因有哪些？我們可以採取哪些措施，以提高T2DM患者胰島素治療的依從性？
鄔宏紀教授：造成患者缺乏胰島素治療依從性的原因有以下幾方面：
(1)患者曾發生過低血糖或恐懼低血糖；
(2)治療方案複雜；
(3)因臨時突發情況導致患者遺漏注射。
長期不規律注射會導致患者血糖控制不穩定、血糖波動大，從而加速疾病進展，影響患者長期生存質量。在臨床實踐中，我們可以採取針對性措施因循施策，提高患者胰島素治療依從性：
(1)選擇可兼顧療效和安全性的胰島素；
(2)簡化胰島素治療方案，減少每日注射次數，為患者提供便利。
德谷門冬雙胰島素每日1~2次注射，給藥時間靈活，使用方便，只需隨主餐給藥即可；此外，在德谷門冬雙胰島素治療過程中，患者若忘記給藥，應在當天下一次主餐時補充所漏掉的劑量，此後恢復平時的給藥方案即可。
專家簡介
陳華 教授
普陀醫院 副主任醫師
醫學碩士 畢業於浙江中醫藥大學
從事臨床工作10餘年，擅長糖尿病及其併發症、甲狀腺疾病、肥胖、痛風、高血壓、骨質疏鬆、更年期綜合徵等內分泌代謝性疾病的中西醫結合治療。
專家簡介
鄔宏紀 教授
普陀醫院內分泌科主任
普陀醫院大內科副主任 普陀區糖尿病防治中心主任
中國老年醫學學會糖尿病分會委員
浙江省數理醫學學會內分泌代謝病學專業委員會常委
浙江省中西醫結合內分泌分會委員
浙江省醫學會內分泌分會腎上腺學學組委員
浙江省社會辦醫協會內分泌委員會常委
浙江省舟山市醫學會內分泌分會委員
主持舟山市市級課題一項
參與省級課題及市級課題多項
發表省級及以上雜誌多篇
參考文獻
[1]《2型糖尿病短期胰島素強化治療專家共識》編寫委員會. 2型糖尿病短期胰島素強化治療專家共識(2021年版)[J]. 國際內分泌代謝雜誌,2022,42(01)：67-77.
[2]朱大龍,趙維綱,匡洪宇,等. 德谷門冬雙胰島素臨床應用專家指導意見[J]. 中華糖尿病雜誌,2021,13(07)：695-701.
“此文僅用於向醫療衛生專業人士提供科學資訊，不代表平臺立場”
