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《代謝相關（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）》有哪些更新要點？對臨床診療有何影響？基層醫生如何用好指南，且看範建高教授娓娓道來！
整理：吳櫻
稽核專家：範建高
今年5月《代謝相關（非酒精性）脂肪性肝病（MAFLD）防治指南（2024年版）》（以下簡稱指南）在《中華肝臟病雜誌》正式釋出。指南包括八個部分，提出了40條推薦意見，對MAFLD的篩查、監測以及治療等關鍵臨床問題提供了全面的指導性建議。新指南釋出後迅速得到國內外學者高度關注和積極反饋，為了加強國際學術交流並結合最新進展，英文版中國MAFLD防治指南應運而生，並於2024年11月正式發表在Journal of Clinical and Translational Hepatology上。
本期，“醫學界”有幸邀請到了該指南的通訊作者和主要執筆者範建高教授，為讀者深入解讀指南背後的故事。
經過我們濃縮精煉，文字版本如下：
Q1
今年5月《代謝相關（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024 年版）》（以下簡稱“本指南”）正式釋出，11月又釋出了英文版本，能否請您介紹一下本次指南修訂的背景和要點？
範建高教授：
隨著全球肥胖、2型糖尿病和代謝綜合徵日益流行，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）已經成為全球最常見的慢性進展性肝病之一，對公共衛生構成了重大挑戰。2020年，國際專家小組提議將及其相關疾病更名為“代謝相關脂肪性肝病和代謝相關脂肪性肝炎”。隨後，亞太肝病學會、美國肝病學會、歐洲肝病學會均出臺了相關更名定義、專家共識及診療指南。在過去的六年裡，代謝相關脂肪性肝病領域取得了諸多進展，我們也需要不斷更新知識，以指導臨床醫生的實踐和科研。
鑑於這一趨勢，我們2018版的非酒精性脂肪性肝病防治指南亟需更新。儘管更名已獲國際共識，但國際疾病編碼（ICD）尚未正式更替，因此2024年版指南仍稱為“《代謝相關（非酒精性）脂肪性肝病防治指南》”。與歐洲肝病學會等2024年更新的指南相比，中國指南命名更為務實，既避免了美國肝病學會的保守，也未像歐洲學會那樣超前，確保了臨床醫生的可操作性。釋出指南旨在為臨床醫生提供明確指導，助其應對複雜多變的疾病，做出正確診斷和治療。
這項工作耗時三年，其中一個重要原因是其名稱及其診斷標準和分型在國際上還存在學術和政治爭議。因此，中華肝病學會必須站位明確，既要保持科學嚴謹，又要積極參與國際學術交流。我們希望透過新版指南，讓中國在脂肪性肝病的臨床診療中發出自己的聲音，促進國際間相互理解，推動有關新共識/指南的誕生。
Q2
英文版指南在釋出時強調了就國際視角及最新研究成果對中文版指南進行更新，請您分享一下更新主要體現在哪些方面？有哪些值得我們再重點關注的內容？
範建高教授：
中文版指南釋出後，很快收到國內外許多專家的高度關注和積極反饋，包括不懂漢語的外國專家也主動與我們交流以瞭解中國指南的立場。這些交流促使我們認識到已釋出指南的不足，併產生了彌補、拓展和完善的需求。然而，對於中文版的改版，我們並不急於求成，畢竟這不是為了修正錯誤，而是為了讓指南更加完善和實用。
英文版指南在參考文獻上有所增加，從152條增至175條，尤其在能量過剩、體脂超標和肥胖的藥物治療方面納入了最新研究成果，並就代謝相關肝纖維化和肝硬化的診斷標準補充了兩條推薦意見。英文版指南不僅是對中文版指南的直譯，更是其拓展和昇華，增加了結構式摘要和流程圖，使內容更加清晰易懂，詳細列出了不同情況下肝纖維化、肝硬化的排除或確診方法，以及代謝相關脂肪性肝病全過程管理的流程圖。
此外，英文版指南明確了代謝相關脂肪性肝纖維化和肝硬化的診斷標準，指出其與一般肝纖維化和肝硬化的差異，如2型糖尿病、肥胖或代謝綜合徵個體中，即使影像學檢查未顯示有脂肪肝，也可能存在進展期纖維化或肝硬化。總的來說，英文版指南提供了更多深入、詳細的資訊和最新的研究成果，對於全面瞭解和掌握代謝相關脂肪性肝病的防治具有重要意義。
Q3
英文版指南整合了MAFLD風險人群從初步篩查直至診斷、分層評估及治療隨訪等核心環節，並繪製了一幅詳盡的應用流程圖。請問，該流程圖的重點是什麼？臨床應用中，有哪些需要特別關注的要點？
範建高教授：
這一流程圖旨在展示從高風險人群篩查、肝臟疾病狀況的評估，到明確病因、區分單純的脂代謝相關脂肪性肝病與並存其他型別肝臟疾病的全過程。首先，我們要重視代謝相關脂肪性肝病的進展，尤其是肝纖維化和活動性肝炎損傷。對於轉氨酶增高、肝臟炎症活動明顯的患者，需強化針對肝臟損傷的干預，可能涉及藥物治療或臨床試驗的納入。其次，從疾病分期角度，我們將代償期代謝相關脂肪性肝病分為早期、進展期以及明確的肝硬化階段，提供了防治肝硬化和篩查並監測肝硬化相關併發症的分層對策。最後，流程圖還指出了代謝手術和肝臟移植手術的時機（圖1)。
此外，該流程圖還強調了多學科團隊協作治療的重要性。代謝相關脂肪性肝病是一個系統性疾病，涉及代謝、心血管、腎臟疾病和肝外腫瘤等多個方面的評估。因此，有效的篩查、評估方法以及臨床營養、運動康復、行為修正、大資料平臺、人工智慧和數字治療等手段都至關重要，它們能輔助內分泌、心血管、消化肝病等多學科醫生的治療及慢病共管。
圖1 MAFLD的風險人群篩查、病因診斷標準、分層評估方案和治療隨訪方案
Q4
新指南著重指出，MAFLD的治療需依賴於多學科團隊的緊密協作。請問，在實際臨床應用中，我們應如何有效實施這種協作模式？
範建高教授：
代謝相關脂肪性肝病的治療不僅僅侷限於肝臟疾病本身，還需關注導致疾病的始駛動因素（病因），這些病因或危險因素往往與我們的生活方式密切相關。因此，單純的肝病醫生難以全面應對，需要實現多學科團隊協作的理念。
代謝相關脂肪性肝病的患者在多個科室都可能被發現，如體檢中心、全科、內分泌科、心血管科等。這些醫生在處理相關疾病時，應具備整體觀，意識到肝臟可能存在的問題。同時，肝病醫生也應關注肝外疾病成因及表現，把握患者的主要矛盾和嚴重疾病的發生風險。
多學科團隊協作不僅適用於疑難、危重、特殊病例，更應透過專家會診、專科醫生制定方案等方式，讓全科醫生、社群醫生等非肝病專科醫生能夠執行，實現全專科管理理念的落地。我們強調糖肝共管、脂肝共管，甚至脂肪肝與“四高”（高體重指數、高血脂、高血糖、高血壓）與高轉氨酶血癥的共管，從多學科角度全面考慮。
然而，當前面臨的最大難點是醫療水平同質化不足。不同醫院、不同科室在代謝相關脂肪性肝病的治療上各有特色，難以統一標準。因此，我們強調以肝病狀況為中心，同時拓展前後治療環節，包容並蓄，推進脂肪肝的規範診療。為打通從預防到治療的全流程，可以與社群衛生服務中心緊密合作，派醫生坐診、討論。我們希望藉助防治指南的推進，將專科、全科、三級醫院與一、二級醫療機構打通，共同應對代謝相關脂肪性肝病的挑戰。
Q5
本指南是一部對代謝相關脂肪性肝病的防治具有臨床實踐指導價值的工具，未來將採取哪些措施來確保本指南能夠真正應用於臨床？
範建高教授：
為了提高公眾對代謝相關脂肪性肝病的認識，並讓患者及時受益於新的診療理念，我們正透過多種途徑進行宣傳。首先，我們要確保更多的人知曉新版指南，因為這一指南能為代謝相關脂肪性肝病的規範化診斷和治療提供幫助。在推廣指南的過程中，我們意識到醫生與患者之間需要搭建溝通的橋樑。為此，我們可以透過學術會議和學術討論等形式，促進專家、專科醫生與一般醫生之間的交流。
此外，我們鼓勵醫生大膽開展臨床研究，以資料為證據，解決指南中存在的爭議或未被解決的問題。同時，我們也希望今後患者和醫療行業的其他參與者能參與到指南的制定中來，使指南更加完善，更好地服務於新藥研發、無創診斷等熱點問題。中國的指南制定通常由專家和醫生主導，但我們也認識到，患者的參與對於制定更好的指南至關重要。因此，我們期待更多患者和醫療行業其他代表的聲音能被納入指南的制定過程。
為了讓指南更好地滲透到廣大醫務人員和高風險群體中，我們將繼續透過巡講、雜誌評論等多種形式進行推廣。同時，我們也會及時介紹國際上最新的指南，以及在實踐中需要注意的問題。我們深知，指南的完善是一個開放的和持續的過程，需要不斷髮現錯誤、糾正錯誤。因此，我們將始終保持開放的態度，以用好指南和完善和提高接下來更新指南的質量。
Q6
根據當前指南的內容，您認為在代謝相關脂肪性肝病的防治領域還有哪些重要的研究方向和挑戰？對於未來的研究和臨床實踐，您有哪些建議和展望？
範建高教授：
在代謝相關脂肪性肝病的防治領域，首要任務是讓政府和公眾意識到這是一種由不良生活方式導致的慢性非傳染性流行病。為此，我們正透過多種途徑呼籲將其納入WHO及中國的慢病管理目錄，以提升其重視程度和防控效果。目前，我們已在這方面取得了一定進展，正積極與世界衛生組織及中國相關機構溝通，爭取將代謝相關脂肪性肝病納入慢病管理範疇。
此外，我們還強調中國在全球代謝相關脂肪性肝病防治中的擔當和責任。我們不僅要讓中國的科研成果和指南造福中國人民，還要在國際上發出更多的聲音，引領全球脂肪肝的防控和診療。我們鼓勵更多的年輕人特別是醫務人員有這樣的責任擔當，積極參與國際學術交流與合作，讓世界瞭解中國的想法和做法。最後，我們期待在未來的指南制定中，能夠更多地引用中國人的研究資料和研究成果，讓中國的聲音在國際上更加響亮。我們相信，只要我們廣大醫務人員特別是年輕人有這樣的胸懷和境界，我們一定能夠把代謝相關脂肪性肝病的防治工作做得更好。
專家簡介
範建高 教授
上海交通大學醫學院附屬新華醫院消化內科主任、二級教授、博士（後）導師，上海市小兒消化與營養重點實驗人學科帶頭人，上海市（優秀）領軍人才，教育部新世紀優秀人才。
長期致力於代謝綜合徵與脂肪肝防治的研究，作為首席科學家/課題負責人承擔國家自然科學基金和科技部重大專項課題11項。
中國醫藥生物技術協會慢病管理分會主任委員，中國藥師協會罕見病用藥工作委員會副主任委員，白求恩公益基金會肝膽專業委員會副主任委員，海峽兩岸醫藥衛生交流協會常務理事，中華肝病學會脂肪肝和酒精性肝病學組名譽組長。
《實用肝臟病雜誌》總編輯，WJG、JCTH、CMH等SCI期刊副主編。PubMed收錄論文360餘篇，Google學術H指數73，總被引3萬餘次，2020至2023年愛思維爾中國高被引學者。
責任編輯：小林
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