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時隔6年，《診治指南》再度更新，都有哪些亮點？
撰文 | 醫學界會議報道組
中華醫學會第十八次感染病學學術會議（CSID 2024）於2024年11月21-23日在長沙召開，我國感染領域權威專家與醫務人員濟濟一堂，共論學術。本次大會針對新型冠狀病毒感染、臨床細菌真菌感染、病毒性肝炎肝病、醫院感染防控、臨床微生物檢測、新發突發傳染病防控等最新研究進展等進行充分的交流和探討。
11月22日，中國工程院院士作為《肝衰竭診治指南（2024版）》編寫組的責任專家，在大會上詳細解讀了這一最新指南的內容。
圖1 李蘭娟院士（來源官攝）
兩大學組、100餘名專家共同編寫
對指南進行全面更新
今年10月發表在《中華臨床感染病雜誌》上的最新版《肝衰竭診治指南（2024版）》，是中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組和中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組結合國內外最新研究成果（共引用189篇文獻），邀請來自全國各大醫院的100餘名專家，對我國《肝衰竭診治指南（2018年版）》的全面更新，將進一步指導和規範我國肝衰竭的臨床診療工作。
圖2：《肝衰竭診治指南》發展歷程（來源李蘭娟院士幻燈）
李蘭娟院士介紹，我國的《肝衰竭診治指南》編寫工作於2006年就已經開展，期間分別於2012年和2018年進行了2次修訂，本次修訂是該指南的第3次重要修訂。
從病因、定義到分類、診斷，全面更新
肝衰竭是由多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致肝臟合成、解毒、代謝和生物轉化功能嚴重障礙或失代償，出現以黃疸、凝血功能障礙、肝腎綜合徵、肝性腦病及腹水等為主要表現的一組臨床症候群。在我國引起成人肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（尤其是），其次是藥物及肝毒性物質（如酒精、化學制劑等），而兒童肝衰竭多見於遺傳代謝性疾病。
李蘭娟院士指出，本次《肝衰竭診治指南2024版》在病因學方面的更新是一大亮點。本次修訂中共包含了12類病因，其中免疫相關病因，如自身免疫性肝病、腫瘤免疫治療、乙肝不規範抗病毒治療等首次被納入指南。
表1：肝衰竭的病因
此外，肝衰竭分類與診斷對於臨床精準診治管理極其重要，並與病因、誘因及發病機制等密切相關。李蘭娟院士表示，《肝衰竭診治指南2024版》的編寫過程中，專家組對於肝衰竭的分類曾有過多次討論。最終，考慮到肝衰竭前期對於患者的早期治療非常關鍵，而慢加急性肝衰竭是我國肝病患者的重要特點，最終確定了5大肝衰竭分類——肝衰竭前期、急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭和慢性肝衰竭。基於這一分類，肝衰竭的診斷也在本次指南修訂中獲得了更新。
對於未到達亞急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭診斷標準，但出現：（1）患者極度乏力，有嚴重的消化道症狀；（2）丙氨酸轉氨酶（ALT）和/或天冬氨酸轉氨酶（AST）大幅度升高；（3）黃疸進行性加深（5TBil<12mg/dL）或每日上升>1mg/dL；（4）有出血傾向，40% 肝衰竭前期。李蘭娟院士指出：“肝衰竭前期的診斷非常重要，有利於將肝衰竭的診療干預（如人工肝）的關口前移，降低病死率。”
在急性肝衰竭的診斷中，既往指南推薦對急性起病、2周內出現Ⅱ度及以上的肝性腦病並具有相應臨床表現的患者進行診斷，而《肝衰竭診治指南2024版》結合最新國際指南共識，將這一診斷修訂為：無基礎肝病病史，急性起病，4周內出現Ⅱ度及以上肝性腦病並有相應臨床表現者。此外，亞急性肝衰竭起病較急性肝衰竭緩慢，診斷關鍵點在於在4~24周內出現肝衰竭的臨床表現以及腹水症狀。
圖3：急性肝衰竭臨床診斷標準（來源李蘭娟院士幻燈）
圖4：亞急性肝衰竭臨床診斷標準（來源李蘭娟院士幻燈）
慢加急性肝衰竭是《肝衰竭診治指南2024版》的重點修訂內容。李蘭娟院士指出，除既往認為的慢性肝病患者可以出現慢加急性肝衰竭外，肝硬化的患者也可以進展為此型別。因此，本次指南修訂中，將慢加急性肝衰竭定義為：在慢性肝病或肝硬化基礎上，短期內出現肝功能衰竭的臨床表現。在病理上，慢加急性肝衰竭主要表現為在慢性肝病病理損傷的基礎上，發生新舊程度不等的肝細胞亞大塊壞死性病變，伴有膽管周圍的小膽管增生，有肝硬化基礎的患者，部分硬化結節結構仍然存在。
慢加急性肝衰竭的診斷標準為：在慢性肝病（無論有無肝硬化）基礎上，不同誘因導致的急性肝功能惡化，伴隨肝臟和/或肝外器官衰竭，短期內高病死率的複雜臨床綜合徵。正如前面所提到的那樣，慢加急性肝衰竭是具有中國特色的分類，因此，本次指南修訂基於中國特色的COSSH診斷標準，將慢加急性肝衰竭劃分為3個等級：
1級：出現一個器官衰竭；單一肝衰竭（TB>12mg/dl）合併2.5≥INR≥15或腎功能障礙或Ⅰ~Ⅱ級肝性腦病。
2級：出現兩個器官衰竭（肝、腎、腦、凝血、呼吸和迴圈）。
3級：出現三個或三個以上器官衰竭。
表2：慢加急性肝衰竭診斷標準（點選可放大檢視）
慢性肝衰竭指的是在肝硬化基礎上，緩慢出現肝功能進行性減退和失代償的情況，需要結合臨床，重視早期干預。
圖5：慢性肝衰竭臨床診斷標準（來源李蘭娟院士幻燈）
如何判斷肝衰竭的療效？如何進行評估？指南有明確規定
李蘭娟院士指出，療效標準的規定不僅為臨床醫生提供了可靠的病情判斷依據，同時也有利於相關科研工作的開展。
《肝衰竭診治指南2024版》明確指出，肝衰竭主要療效指標是短期生存率（4及12周無移植生存率）；次要療效指標包括：症狀（患者乏力、納差、腹脹、噁心及嘔吐等臨床症狀的改善）、併發症（肝性腦病、腹水、、感染等併發症的緩解）、器官衰竭如呼吸、迴圈、腎臟等器官功能的恢復）以及實驗室指標（血液生化學檢查示TBil、PTA、INR等好轉）。
而對於臨床治癒、臨床好轉以及臨床惡化等療效重點評估，《肝衰竭診治指南2024版》也進行了明確規定。
圖6：肝衰竭的療效判斷（來源李蘭娟院士幻燈）
肝衰竭預後評估應貫穿診療全程，尤其強調早期、動態預後評估的重要性。為了幫助臨床醫生量化評估患者風險，《肝衰竭診治指南2024版》推薦了多個可用的臨床預後和預警評分模型。
圖7：肝衰竭的療效判斷（來源李蘭娟院士幻燈）
肝衰竭治療，需多方結合，重視人工肝治療
在治療方面，《肝衰竭診治指南2024版》強調了內科綜合治療、人工肝、肝移植和人工肝橋接肝移植綜合治療。李蘭娟院士指出，人工肝治療大幅提升了肝衰竭患者的生存率，而人工肝橋接肝移植已經能夠將患者的生存率提升至90%以上，因此，應重視人工肝與肝移植的綜合治療。
《肝衰竭診治指南2024版》在一般支援治療中新增了“制訂個體化營養支援方案”的治療策略，而在對症治療方面強調了微生物調節治療，如腸道菌群、糞菌移植等。李蘭娟院士指出，糞菌移植是本次修訂的新增條目，有助於幫助患者快速重建健康、平衡的腸道微生態系統，恢復腸道功能，減少感染風險，改善肝功能。
圖8：肝衰竭的內科綜合治療（來源李蘭娟院士幻燈）
在免疫治療方面，《肝衰竭診治指南2024版》對腎上腺皮質激素、胸腺肽α1、以及其餘免疫抑制劑的使用進行了詳細推薦，為臨床醫生提供了詳細參考。
圖9：肝衰竭的免疫治療（來源李蘭娟院士幻燈）
在內科綜合治療板塊，李蘭娟院士尤其強調了病因治療的重要性，她指出，肝衰竭的病因治療包括去除誘因（如重疊感染、應激、飲酒、勞累、藥物、出血等）、積極治療病毒感染和篩查藥物性肝損傷並停用所有可疑藥物等。此外，李蘭娟院士還提醒臨床醫生重視腦水腫、肝性腦病、感染等併發症的內科綜合管理。
人工肝是治療肝衰竭的有效方法之一，也是《肝衰竭診治指南2024版》的重要板塊。人工肝治療可透過一個體外的機械、理化和生物裝置，清除各種有害物質，補充必需物質，改善內環境，暫時替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細胞再生及肝功能恢復創造條件或等待機會進行肝移植。
圖10：人工肝治療適應證（來源李蘭娟院士幻燈）
圖11：人工肝治療相對禁忌證（來源李蘭娟院士幻燈）
人工肝支援系統分為非生物型、生物型和混合型3種，結合現有研究，《肝衰竭診治指南2024版》對非生物型人工肝的臨床療效做出了肯定，同時指出，生物型和混合型人工肝尚在研發階段，臨床應用仍需積極探索。因此，本次指南修訂主要針對非生物型人工肝進行更新。
李氏非生物人工肝（Li-NBAL）是李蘭娟院士團隊自主創新研發的非生物人工肝支援系統，目前已經成為臨床實踐中常用的人工肝系統。目前，該系統已經升級到3.0版本。Li-NBAL 3.0系統以小劑量血漿置換為基礎，透過對置換過程中分離的血漿進行血漿吸附（陰離子樹脂、活性炭等）、血漿濾過多次迴圈，補充少量新鮮血漿及白蛋白，同時全面清除血漿中各種毒素物質，能實現解毒代謝、合成和平衡功能，提高了臨床治療效果，節省了血漿用量，而且使人工肝治療流程更規範、更標準、更簡便。
圖12：Li-NBAL系統（來源李蘭娟院士幻燈）
《肝衰竭診治指南2024版》提示，需要在人工肝治療前充分評估並預防併發症（出血、凝血、深靜脈血栓、低血壓、繼發感染、過敏反應、失衡綜合徵、高枸櫞酸鹽血癥和肝素誘導的血小板減少症等）的發生，在人工肝治療中和治療後嚴密觀察併發症。隨著人工肝技術的發展，併發症發生率逐漸下降，一旦出現，可根據具體情況給予相應處理。
對於非終末期肝衰竭患者，人工肝可作為肝移植的橋樑，為患者爭取更多時間，而對於終末期肝衰竭，肝移植仍是最有效的治療方法。
圖13：肝移植治療適應證（來源李蘭娟院士幻燈）
最後，在肝衰竭診療領域，李蘭娟院士強調了充實理論依據、探索創新治療方法、結合創新技術的發展方向，為推動肝衰竭診療的發展指明瞭道路。
專家簡介
李蘭娟院士
中國工程院院士，浙江大學教授、主任醫師、博士生導師；
傳染病重症診治全國重點實驗室主任；
國家感染性疾病臨床醫學研究中心主任；
國家內科學（傳染病）重點學科學術帶頭人；
長期從事傳染病臨床、科研和教學工作。主編出版了我國首部《人工肝臟》《感染微生態學》和教育部規劃教材《傳染病學》等專著，論文在Nature、Lancet、NEJM、BMJ、CELL、Engineering等國內外優秀期刊上發表；
榮獲國家科技進步獎特等獎、國家科技進步獎一等獎和二等獎，還有聯合國教科文組織-赤道幾內亞國際生命科學研究獎、浙江省科技大獎、光華工程科技獎、全國創新爭先獎章、“全國優秀科技工作者”“全國優秀黨員”“全國三八紅旗手”和“全國抗擊新冠肺炎疫情先進個人”等榮譽稱號。
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本文來源：醫學界感染頻道
本文稽核：李蘭娟院士
責任編輯：熊貓
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