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中國首例，罕見新冠感染後遺症
近期BJM報告了一例兒童多系統炎症綜合徵（MIS-C）的病例[1]（圖1），是中國報告的第一例也是唯一一例MIS-C病例。MIS-C是兒童中極為罕見的新冠病毒感染後併發症，下面我們透過這則病例一起學習MIS-C。
圖1 病例來源BJM[1]
反覆發熱膿尿，病情一波三折
5周前患兒已從COVID-19中康復，既往體健，此次因“發熱伴膿尿2天”就診。最高體溫39.5℃，無其他區域性症狀。對袋裝尿液進行尿液顯微鏡檢查顯示膿尿（WBC180/hpf），尿液培養結果回報顯示混合細菌生長，濃度為10000–100000CFU/mL，該次尿路感染髮作接受了頭孢氨苄抗感染治療，並預約兒科門診隨訪複查。
就診後第3天，患者因持續發燒（最高溫度39.9℃）合併口服抗生素後噁心嘔吐前往急診。查體可見患兒神色煩躁，易怒，餘未見明顯陽性體徵，予以最佳化頭孢氨苄劑量後居家口服藥物治療。
就診後第5天，儘管患者堅持口服抗生素，仍再次出現持續發燒（最高溫度40.5℃）、煩躁以及嘔吐等症狀。查體可見雙側非化膿性角膜緣結膜炎、唇發紺乾裂，四肢可見紅色瘀斑。輔助檢查示炎症標誌物（C反應蛋白和紅細胞沉降率）升高、血小板減少以及NT-proBNP顯著升高，遂再次就診併入院治療。
完善檢查，提示真相
該患者入院後完善相關檢查：炎症標誌物升高（C反應蛋白108mg/L，紅細胞沉降率29mm/H，降鈣素原3.76μg/L），輕度血小板減少（血小板135000/mL），NT-proBNP較前進一步升高（10271pg/mL）。
SARS-COVID-2總刺突抗體和核衣殼抗體均呈陽性，血培養髮現奧斯陸莫拉氏菌，CovidPCR、尿液培養陰性。
胸片未顯示明確的局灶性實變或胸腔積液。心縱隔輪廓非常不明顯。
經胸超聲心動圖（TTE）顯示右冠狀動脈（RCA）（RCA=2.66mm，z評分+2.56）和左前降支（LAD）冠狀動脈（LAD=2.2mm，z）輕度擴張，具有正常的雙心室收縮功能。
此時該患兒已滿足MIS-C的所有診斷標準 [1] （見圖1）。
圖1 MIS-C診斷標準 [1]
水落石出，患兒何去何從
一
治療方案
患兒最開始服用阿司匹林4.4mg/kg（抗血小板劑量），並在入院時靜脈注射阿莫西林克拉維酸鉀以治療可能的尿路感染。
根據MIS-C診療共識，患者在入院第2天和第3天給予兩劑靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）（1g/kg）。然而，他僅表現出部分臨床反應，仍持續發燒，並且川崎病（KD）特徵復發。
入院第4天，考慮入院時獲得的血培養物中發現的奧斯陸莫拉氏菌可能是一種汙染物，停用阿莫西林克拉維酸鉀抗感染。隨後複查TTE顯示LAD尺寸間隔增大（LAD=2.9mm，z得分+4.13），左冠狀動脈主幹（LCA）輕度擴張（LCA=2.71mm，z得分+2.08）。因此，他在入院第5天開始靜脈注射10mg/kg甲潑尼龍，持續3天。透過這個方案，病情得以快速控制並緩解。
入院第8天患者病情好轉出院，出院後每日服用50毫克阿司匹林，並服用潑尼松龍斷藥。
二
隨訪與預後
患者出院後3個月時的TTE仍顯示左前降支輕度擴張（LAD=2.30mm，z評分+2.42）。繼續服用阿司匹林。第6個月時複查TTE顯示冠狀動脈正常（LAD=2.16mm，z分數+1.79）。NT-proBNP降至186pg/mL（峰值15153pg/mL），血小板計數恢復正常。隨後停用阿司匹林。出院第9個月，患兒複查TTE顯示左冠狀動脈前降支再次輕度擴張（LAD=2.30mm，z評分+2.19），仍有輕度冠狀動脈異常。
罕見的MIS-C，你是否瞭解
一
MIS-C的概述
MIS-C是兒童中極為罕見的新冠病毒感染後併發症。英國曾首次報道了8名4-14歲兒童患有與KD休克綜合徵類似的多器官受累的高炎症綜合徵，其中4名兒童在2020年5月曾在家庭中感染過COVID-19。
此後也出現了更大規模的研究和佇列報告來描述這種情況。例如，在美國186名MIS-C患者的報告中發現，該病中位年齡為8.3歲，其中62%為男性，受累器官包括胃腸道（92%）、心血管（80%）、血液系統（76%）、皮膚黏膜（74%）和呼吸系統（70%），74%的患者具有KD樣特徵，大多數患者的炎症標誌物升高。
二
MIS-C的治療
那麼MIS-C該如何治療？
三
透過該患者得到的經驗教訓
該患者符合MIS-C的所有診斷標準 [1] 。僅在患病第5天就出現多系統受累，即皮膚粘膜、血液和心血管，以及炎症標誌物（CRP和ESR）升高。並且9個月時仍有持續輕度冠狀動脈擴張。
與MIS-C病例的中位年齡（8歲）相比，該患兒十分年幼（不到2歲）。他的年齡組和種族實際上比MIS-C更符合KD的人口統計特徵。
就症狀而言，患者在發病的第3天和第5天出現嘔吐，這可能與MIS-C的胃腸道反應相關。該患者是中國報告的第一例也是唯一一例MIS-C病例。
該患者初步表現為發燒和膿尿，推測診斷兒童尿路感染。鑑於發燒和嘔吐是初級保健中非常常見的兒科主訴，醫生需要意識到，最近感染COVID-19的兒童發燒伴膿尿可能不僅僅是尿路感染（或根本不是尿路感染）。
對於出現持續發熱和KD特徵的兒科患者，臨床醫生需要高度懷疑MIS-C。鑑於COVID-19的流行，並且大部分無症狀或僅有輕微症狀，應積極詢問既往感染史，密切隨訪避免錯過診斷MIS-C。目前MIS-C的後遺症尚不明確，所有MIS-C患者需要進行定期隨訪複查，密切關注心肌功能、肝腎功能和呼吸系統等恢復情況。
參考文獻：
[1]LoKA,GohLG,RamachandranR.Multisysteminflammatorysyndromeinchildren(MIS-C)ofatoddlerinitiallypresentingwithfeverandpyuria.BMJCaseRep.2024Jan3;17(1):e253756.doi:10.1136/bcr-2022-253756.PMID:38171640;PMCID:PMC10773415.
[2]《新型冠狀病毒感染診療方案》試行第十版
本文來源：醫學界感染頻道
責任編輯：砍樹
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