前幾天參加學術會，一位同事介紹了他的一位患者， 近5年因為做了三次冠脈造影，血管反覆狹窄。每次來住院時查血脂，都是不達標。末次住院，低密度脂蛋白膽固醇2.2mmol/L。
一位同事，中年男性，有，早先還吸菸，近幾年兩次差點兒心梗。所幸在醫院工作，及時做了冠脈造影放了支架，二次是做了藥物球囊擴張。見面說起來，先前他的膽固醇已經降到1.8mmol/L以下了，可血管還是會堵。他說，他的膽固醇基礎值不算太高，3.2mmol/L左右，吃藥後雖然降到1.8mmol/L以下，但降幅不到50%。現在的目標值是要降到1.4mmol/L以下，這樣，降幅也超過了50%，效果就會好些。
這兩位患者，都是反覆發生心血管事件。看看血脂控制的情況，前一位降得不夠低，後一位則還有降幅不夠大。
心血管病患者降膽固醇，有兩個目標值：一要降得足夠低，二要降幅足夠大
- 第一個目標值，降得足夠低。極高危患者低於1.8mmol/L，超高危低於1.4mmol/L。
這個極高危、超高危是根據病的情況和合並的危險因素評估出來的。
哪些算是極高危？得了冠心病，因為動脈粥樣硬化引起了缺血性腦卒中、腦梗死等，那就是極高危。
要是發生過兩次或以上的心血管事件，或者1次嚴重事件、合併2個或以上高危險因素的，那就是超高危。
超高危裡的嚴重事件，就包括①最近1年內發生過急性冠脈綜合徵；②得過心肌梗死；③有過缺血性腦卒中；④還有周圍血管病有症狀的，做過血管重建或者截肢的。
高危險因素有8項：第①就是，低密度脂蛋白膽固醇低於1.8mmol/L，再次發生嚴重事件的；後面分別是②早發冠心病。男性不到55歲、女性不到65歲就得了冠心病的；③膽固醇特別高。家族性高膽固醇血癥或者基線低密度脂蛋白膽固醇≥4.9mmol/L的；④既往冠脈放過支架或者搭過橋的；⑤有糖尿病；⑥高血壓；⑦慢性腎臟病3～4期；⑧吸菸。
有心血管病的患者可以自己對照一下，要是夠不上超高危，那就算極高危。
毫無疑問，前面兩位患者都是超高危。
- 第二個目標值，降幅足夠大。無論極高危、超高危，降幅要大於50%
像第一位患者，基線低密度脂蛋白膽固醇3.2mmol/L，降幅50%，那就至少要降到1.6mmol/L以下。他是超高危，那“低密度”降到1.4mmol/L以下，降幅也達到了50%以上，就雙達標了。
第二位患者，“低密度”還在2.2mmol/L，目標值都沒有達到，醫生就給她用上了降膽固醇的針劑，依洛尤單抗了。
心血管病極高危、超高危患者，降膽固醇“雙達標”才好！
低密度脂蛋白膽固醇是動脈粥樣硬化性心血管病的致病性危險因素，高了就會致病，引起動脈粥樣硬化、堵塞血管，這點已經明確了。而如果“低密度”降得足夠低，沒有心血管病的人，就不會得動脈粥樣硬化；有心血管病的人，就會明顯減少不穩定心絞痛、急性心梗、腦梗這些急性心血管事件，致殘、致死的風險就低了。
所以，降膽固醇“雙達標”，正是為了更好地預防，減少發生心梗、腦梗那些危險的急性事件啦！
這些降膽固醇的標準也不是隨便就定出來的，是經過很多臨床研究發現和證實的，然後才寫進指南，供臨床醫生實施的。
因為綜合臨床研究的結果發現，低密度脂蛋白膽固醇降到1.8mmol/L以下，極高危的患者可以明顯降低風險。而“低密度”降到1.8mmol/L以下，降幅大於50%的患者，風險還可以進一步降低。這樣，降幅大於50%就成為心血管病極高危、超高危患者降膽固醇的第二個目標值。
還有，用他汀藥物加依折麥布或者降膽固醇的針劑“PCSK9抑制劑”的研究發現，“低密度”降到1.4mmol/L以下，還可以進一步降低心血管病風險。
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參考文獻：
《中國血脂管理指南》修訂聯合專家委員會. 中國血脂管理指南2023 [M]. 北京：人民衛生出版社，2023.
