透過早期干預與精準管理，可以有效降低高鉀血癥的風險，確保心衰患者能夠接受指南推薦的最佳治療方案。
在心力衰竭（心衰）的治療領域，腎素-血管緊張素系統抑制劑（RASi）、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）和鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）是能減少心衰患者心血管死亡和心衰再住院風險的一線治療藥物，得到了國內外心衰指南一致推薦，並建議儘早使用，劑量逐漸遞增，直至達到最大耐受劑量或目標劑量[1-4]。然而，這些藥物帶來顯著心血管獲益的同時，也伴隨著一個不可忽視的副作用——高鉀血癥。這一併發症不僅增加了患者的死亡和再住院風險，還可能迫使治療中斷，從而大幅削弱藥物的臨床獲益。
如何在確保療效的同時有效防治高鉀血癥，成為心衰治療領域的重大挑戰。新型鉀離子結合劑的問世，為這一困境提供了全新的解決方案，該藥物能平穩持久降低血鉀水平，顯著提高治療達標率，從而最佳化RASi/ARNI/MRA的規範使用。在2024年美國心臟協會科學會議（AHA）上，新公佈的研究結果為新型鉀離子結合劑在臨床實踐中的應用提供了更為堅實的證據支援。
高鉀血癥：心衰治療中的待解困境
既往大量研究表明，高鉀血癥在心衰患者中並不少見。一項來自日本的真實世界回顧性研究顯示，在接受RASi/ARNI/MRA治療的住院心衰患者中，高鉀血癥的患病率高達17.3%[5]。此外，丹麥進行的一項納入262,375例首次接受RASi治療的心衰患者的研究發現，在2.2年的隨訪期間，16%的患者發生了高鉀血癥，其中37%的患者在隨後的6個月內經歷了高鉀血癥的復發[6]。
國內流行病學調查結果同樣不容樂觀。一項針對2015~2017年間近300萬門診患者的研究顯示，約12.54%的心衰發生高鉀血癥[7]。而在2024年歐洲心臟病學會年會（ESC 2024）上公佈的最新中國心衰住院患者高鉀血癥的流行情況及其臨床影響的研究資料顯示，在41萬名住院心衰患者中，約有6.6%的人在住院期間經歷了高鉀血癥[8]。
高鉀血癥對心衰患者的危害極大，不僅可直接引發心律失常等嚴重併發症，還導致近70%的患者被迫減量或停用RASi等關鍵治療藥物[5]，增加了患者的心腎不良結局風險。SPLENDID研究證實，在不同型別的心力衰竭患者中，高鉀血癥組的全因死亡風險顯著高於低鉀血癥組或正常血鉀組患者[9]。近期研究也顯示，心衰合併高鉀血癥患者的一年全因死亡率達到18.0%，遠高於正常血鉀水平患者的9.1%，而且在校正年齡、性別和合並症以後高鉀血癥依然是全因死亡的獨立危險因素（OR 1.44, 95% CI：1.34~1.55; P＜0.01）[8]。
定期監測：心衰患者高鉀血癥防控的基礎
由於高鉀血癥的臨床症狀和心電圖表現均缺乏特異性，且患者常無症狀，因此所有心衰患者均應定期監測血鉀水平。我國最新心衰患者高鉀血癥管理專家共識建議RASi/ARNI/MRA啟動和滴定期間應以1次/1~2周的頻率監測血鉀和腎功能，達到最大滴定劑量1~2周後複查。之後監測頻率1次/月，至穩定後1次/3~6月；使用袢利尿劑以及腎功能不全的患者應更密切地監測血鉀和腎功能，建議1次/1~2月[2]。
新型鉀離子結合劑：心衰高鉀血癥管理的突破
除了加強檢測，降鉀治療在心衰患者的高鉀血癥管理中也是不可或缺。新型鉀離子結合劑能夠在胃腸道內高選擇性地捕獲鉀離子，減少腸道鉀吸收，從而快速降低血鉀水平。與傳統的陽離子交換樹脂相比，新型鉀離子結合劑對鉀離子的選擇性提高了125倍，對鉀離子的結合容量是其9.3倍，大幅提升了療效和安全性[10]。
臨床研究進一步證實了新型鉀離子結合劑的顯著療效。HARMONIZE研究評估了新型鉀離子結合劑治療高鉀血癥患者28天的療效和安全性。研究結果顯示，新型鉀離子結合劑1小時起效，達到血鉀正常水平的中位時間為2.2小時，約84%的患者在24小時內達到正常血鉀水平。與安慰劑相比，3種劑量的新型鉀離子結合劑均可降低血鉀水平，且在長達28天的時間內血鉀水平正常的患者比例更高[11]。長期使用新型鉀離子結合劑的益處同樣顯著，ZS-005研究發現，在完成12個月治療的患者中，血鉀水平≤5.1 mmol/L和≤5.5 mmol/L的比例分別達到88%和99%[12]。此外，AMETHYST-DN研究顯示，不同劑量的新型鉀離子結合劑均顯著降低輕、中度高鉀血癥患者的血鉀水平，其有效性不受心衰、慢性腎臟病（CKD）或難治性高血壓等疾病的影響[13]。
更為重要的是，新型鉀離子結合劑有助於RASi/ARNI/MRA等心衰治療藥物的規範應用。既往研究顯示，發生高鉀血癥後，大約33%的患者中斷RASi/ARNI/MRA藥物治療[14]。而使用新型鉀離子結合劑後約87%的患者能夠繼續使用RASi/ARNI/MRA，或增加這些藥物的劑量[12]。今年AHA大會公佈的REALIZE-K研究[15]結果為新型鉀離子結合劑在最佳化心衰藥物治療方面的應用提供了新的證據支援，該研究評估了在射血分數降低的心衰（HFrEF）合併高鉀血癥患者中，新型鉀離子結合劑是否能夠最佳化MRA的治療。研究的主要終點為最佳治療效果百分比（定義為螺內酯≥25mg/天，血鉀正常，在隨機分組後第1~6個月內自前次就診以來未經歷高鉀搶救治療）。
研究結果顯示，在主要終點的敏感性分析上，在排除隨機分組15g劑量新型鉀離子結合劑（或安慰劑）參與者或採用更保守的K+閾值來定義高鉀血癥（K+≥5.5mEq/L）時，與安慰劑組相比，新型鉀離子結合劑組的最佳治療效果百分比均更高（分別為OR 4.82，95% CI：3.03~7.68，P＜0.001；OR 5.37，95% CI：2.97~9.70，P＜0.001，圖1）。在次要終點（首次高鉀發作時間）的敏感性分析上，在採用更保守的K+閾值來定義高鉀血癥（K+≥5.5mEq/L）時，與安慰劑相比，新型鉀離子結合劑組表現更為優異。此外，在安全性上，兩組在不良事件（AEs，64% vs. 63%）和嚴重不良事件（SAEs，23% vs. 22%）上無顯著差異。
圖1：REALIZE-K研究主要終點的敏感性分析結果[15]
此外，AHA 2024還公佈了一項針對FINEARTS-HF研究中非奈利酮對射血分數保留的心衰（HFpEF）/射血分數輕度降低的心衰（HFmrEF）患者血鉀水平影響的研究分析[16]。研究結果顯示，與安慰劑相比，非奈利酮組患者血鉀水平輕微增加（+0.19mmol/L），但這一變化不增加與高鉀血癥相關的住院風險，且兩組均未出現高鉀血癥相關死亡，該研究結果為非奈利酮在HFpEF/HFmrEF患者中的安全應用提供了資料支援。
· 總結 ·
高鉀血癥在心衰患者中發病率較高，對RASi/ARNI/MRA的規範使用及患者的長期預後造成不利影響。對正在使用或需要調整RASi/ARNI/MRA劑量的以及有其他高鉀血癥誘因（如服用中藥）的心衰患者，應規律監測血鉀，發生高鉀血癥時及時治療。新型鉀離子結合劑在高效控制血鉀水平的同時，顯著提高了患者對RASi/ARNI/MRA治療的耐受性，為心衰患者持續從治療中獲益提供了可靠保障。
小調研
參考文獻：
[1]. McDonagh TA, et al; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726.
[2]. 中國醫師協會心血管內科醫師分會,中國老年醫學學會心電與心功能分會,周京敏,等. 心力衰竭藥物治療相關高鉀血癥防治專家共識[J]. 中國迴圈雜誌,2024,39(6):537-546.
[3]. 國家心血管病中心,國家心血管病專家委員會心力衰竭專業委員會,中國醫師協會心力衰竭專業委員會,等. 國家心力衰竭指南2023[J]. 中華心力衰竭和心肌病雜誌,2023,07(4):215-311.
[4]. 中華醫學會心血管病學分會,中國醫師協會心血管內科醫師分會,中國醫師協會心力衰竭專業委員會,等. 中國心力衰竭診斷和治療指南2024[J]. 中華心血管病雜誌,2024,52(3):235-275.
[5]. Kashihara N, et al. Hyperkalemia in real-world patients under continuous medical care in Japan[J]. Kidney Int Rep, 2019, 4(9): 1248-1260.
[6]. Adelborg K, et al. Predictors for repeated hyperkalemia and potassium trajectories in high-risk patients: a population-based cohort study[J]. PLoS One, 2019, 14(6): e0218739.
[7]. 邊佳明,左力,趙厚宇,等. 中國門診患者高鉀血癥分佈及診療現狀的流行病學研究[J]. 中國血液淨化,2020,19(11):726-729.
[8]. Hua Wang, Jiefu Yang, et al. Hyperkalemia in Hospitalized HearFailure Patients in China: Insights from a Nationwide Registry Cohort Study. ESC 2024.
[9]. Zhou J, et al. Clinical outcomes by serum potassium levels for patients hospitalized for heart failure: secondary analysis of data from the China National Heart Failure Registry[J]. Clin Cardiol, 2023, 46(11): 1345-1352.
[10]. Stavros F, et al. Characterization of structure and function of ZS-9, a K + selective ion trap[J]. PLoS One, 2014, 9(12):e114686.
[11]. Kosiborod M, et al. Effect of sodium zirconium cyclosilicate on potassium lowering for 28 days among outpatients with hyperkalemia: the HARMONIZE randomized clinical trial. JAMA. 2014 Dec 3;312(21):2223-33.
[12].Spinowitz BS, et al. Sodium zirconium cyclosilicate among individuals with hyperkalemia: a 12-month phase 3 study[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2019, 14(6): 798-809.
[13]. Bakris GL, et al; AMETHYST-DN Investigators. Effect of Patiromer on Serum Potassium Level in Patients With Hyperkalemia and Diabetic Kidney Disease: The AMETHYST-DN Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015 Jul 14;314(2):151-61.
[14]. Kanda E, et al. Clinical impact of suboptimal RAASi therapy following an episode of hyperkalemia. BMC Nephrol. 2023 Jan 19;24(1):18.
[15]. Mikhail N. Kosiborod, et al. Sodium Zirconium Cyclosilicate and MRA Optimization in Heart Failure With Reduced Ejection Fraction and Hyperkalemia: Main Results From REALIZE-K Randomized Controlled Trial. AHA 2024.
[16]. Orly Vardeny, et al. Finerenone and Risk of Hyperkalemia in Patients with Heart failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. AHA 2024.
本材料由阿斯利康提供，旨在滿足您的醫學資訊需求，僅供醫療衛生專業人士參考，不用於推廣目的。
審批編碼：CN-147827 過期日期：2025-2-22
*“醫學界”力求所發表內容專業、可靠，但不對內容的準確性做出承諾；請相關各方在採用或以此作為決策依據時另行核查。
